中心静脉置管技术在危重病治疗中的应用与护理

中心静脉置管技术在危重病治疗中的应用与护理中心静脉置管术适应症•长期不能进食或丢失体液多需持续输液•需输入对血管壁有刺激的液体，如某些抗生素，抗癌药物•各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速补液•术中术后紧急抢救，需要两条静脉输液•需连续监测中心静脉压禁忌证•血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌，以免误伤动脉，引起局部巨大血肿•局部皮肤感染者应另选穿剌部位•血气胸者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌中心静脉置管术优点•减少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可维持一周至一月；•对躁动者易固定、不易脱管，可避免外周输液局部外渗肿胀；•避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎•失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿刺成功，而中心静脉较容易中心静脉置管术的缺点•护理要求高，需严密观察，防止脱管折管等并发症•严格无菌操作，一旦污染，易发生菌血症，败血症•穿刺置管技术要求比较高置管方法•导丝法（seldinger技术）：16号针头穿刺，置入导丝，固定导丝后退针，将导管套入导丝，沿导丝送入血管，拔导丝，固定导管•外套管法：带外套管的穿刺针刺入静脉，固定穿刺针，摆动推进外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺针，由外套管尾部送入导管，回抽血、如回血良好，拔外套管，固定导管几种中心静脉的置管术•颈内静脉•锁骨下静脉•颈外静脉•股静脉•贵要静脉颈内静脉置管术•解剖：上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌下端的两个头形成的三角区内，下段在胸锁乳突肌锁骨头部的后侧，其深部稍外为颈总动脉•方法：平卧，肩下垫枕，头转向左侧，于胸锁乳突肌内外头交点，沿内侧头内缘向同侧乳头方向，45度进针，边进针，边抽吸，有流畅回血，则放导丝或推进外套管颈内静脉置管术要点•误入颈总动脉，则回血鲜红，呈喷射状，应立即拔除并压迫5分钟，避免形成血肿•穿刺点不要离开三角区•开始时可用细针试穿，定好位，多次强刺激会引起血管痉挛锁骨下静脉置管术•解剖：较浅表粗大，常处于充盈状态，有颈固有筋膜固定不易塌陷，有颈内静脉与锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧较安全，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺破胸膜和肺组织•方法：穿刺部位于锁骨下缘中、内1/3交界处下1.5~2cm处，向喉结节方向，进针角度为30~40度，深2.5~3cm锁骨下静脉具体操作锁骨上路•病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来•在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节锁骨上路•缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血确定在静脉腔内后，将导引钢丝送入，退出穿刺针，扩张器沿钢丝送入静脉内，撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉•导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可锁骨下路•病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针•右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针锁骨下路•针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸•在进针的过程中，边进边轻轻回抽，确定在静脉腔内将导引钢丝送入，退出穿刺针，扩张器沿钢丝送入静脉内，撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉时便可置导管锁骨下静脉置管术要点•进针角度不宜过大过深，否则会损伤肺尖或刺伤动脉•穿刺不中，则原路退针，不可横向探查，以免针尖割伤血管壁造成大出血•进针紧贴锁骨下缘，警惕气胸发生锁骨下静脉置管并发症•穿刺困难，反复穿刺者•穿刺后同侧呼吸音降低或呼吸困难•术后需上呼吸机者，穿刺成功后应做胸透或拍片•置管不宜过深，右侧不超过15cm，左侧不超过19cm，过深易发生房颤股静脉置管术摸到股动脉后，在腹股沟韧带下方1.5~2cm距股动脉内缘0.5cm处定点进行，45度角，深3~4cm，抽到回血，即可置管股静脉置管的具体操作•股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针•针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同股静脉置管的具体操作•由于所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压•如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎三种置管术的比较•颈内静脉置管术：并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜•股静脉置管术：较易穿刺成功。但易为二便污染，长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察•锁骨下静脉置管术：便于观察，便于护理。但穿刺要求高，有发生气胸之虞置管深度•右侧颈内静脉，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左侧比右侧多2cm•右锁骨下静脉比颈内静脉少2cm•股静脉可置管25~30cm，越靠近心脏，CVP值越接近CVP测定•测压装置•中心静脉压测压尺法•压力传感器法并发症及预防措施气胸血胸液胸空气栓塞折管心肌穿孔感染中心静脉导管的护理有关软膏、皮下气囊及敷料•在插管部位使用抗生素软膏（如新霉素、多粘菌素软膏等可引起细菌耐药，不宜使用•放置皮下气囊未显示可降低导管相关性血流感染的发生率•最佳敷料（纱布或透明材料）目前尚无定论插孔、无针头连接装置•导管插孔是污染的一个常见来源，尤其是长期留置插管期间•使用含抗菌药物的两种插孔已经显示可降低导管相关血液感染的危险正确的方法•每次使用时都要更换终端盖帽•每3天更换一次三通管装置导管的维护•每根导管，一旦不再需要，就应立即拔除，因导管相关感染的发生概率随插管时间延长而增加•导管细菌定植及导管相关血流感染的发生危险在置管5~7天后危险不断增加•通过一根导丝定期常规更换导管不能降低导管相关性感染的发生率导管的维护•应该每天对插管部位进行仔细检查，如出现化脓或红斑，则很可能存在出口部位的感染，需拔除导管并在新的部位置新导管•如病人有脓毒症表现则应积极予抗金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或抗阴性杆菌的抗生素治疗