严重脓毒症感染性休克.

严重脓毒症/脓毒性休克休克的概念•休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。概念脓毒症(sepsis）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症严重脓毒症（severesepsis）：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克（septicsepsis）：充分液体复苏后仍持续低血压全身炎症反应综合症（SIRS）：是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应SIRS体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO₂＜32mmHgWBC＞12×10^9/L或＜4×10^9/L或幼粒细胞＞10%诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，满足下述任意一项：•脓毒症所致低血压SAP90mmHg或下降40mmHg,MAP70mmHg•乳酸大于正常值1mmol/l•进行足够的液体复苏，尿量仍0.5ml/kg/h至少2h•非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数250mmHg•肺炎所致急性肺损伤且氧合指数200mmHg•血肌酐176.8μmol/L•胆红素34.2mmol/L•PLT100×10^9/L•凝血障碍(国际标准化比值1.5)病原学•细菌学以G-菌多见，如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等肠杆菌属；G+菌如葡萄球菌、链球菌等。与感染的部位有关，如泌尿道、胆道、胃肠道，以G-杆菌为主；皮肤、骨髓和上呼吸道感染以G+菌为主；呼吸道感染院内感染的以G-杆菌多见，而院外感染则以G+菌相对多见。其他：病毒、真菌、寄生虫、螺旋体及立克次体等。易并发休克的感染有G-败血症、暴发性流脑、肺炎、腹腔感染、化脓性胆囊炎等。•宿主因素：慢性基础疾病，如肝硬化、DM、恶性肿瘤、白血病、烧伤器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂治疗、抗代谢药物、细胞毒类药物和放疗或留置静脉导管（导尿管），老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复差者更易发生。发病机理和病理生理•60年代微循环障碍学说（缺血缺氧期、淤血缺氧期、微循环衰竭期）•细胞代谢障碍和分子水平异常（①内毒素→细胞水肿→线粒体和溶酶体受损→细胞自溶；②细胞因子及代谢产物；③TNF与IL1、IL6、IFN、PAF等有协同作用）•电解质、酸碱平衡失调•重要脏器功能结构改变：肾肺心肝脑肠微循环障碍•1休克早期通过神经反射引起体内多种缩血管物质增加，α受体兴奋，微血管痉挛，微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧•表现：神志清，苍白，口唇甲床紫绀，四肢湿冷。心率快，血压正常或偏低，脉压小。尿量减少。•2休克发展期因微循环灌注减少，组织缺血缺氧，无氧代谢的酸性产物增加，造成组织胺释放和缓激肽形成增加，血管对儿茶酚胺的反应下降，毛细血管开放，但静脉端收缩，微循环内血液淤滞，血浆外渗，组织水肿，有效循环容量下降，血压下降。•表现：烦躁或意识不清，呼吸浅速，血压下降，脉压小，皮肤湿冷发绀、发花，浅静脉萎陷。尿量更少或无尿。•3微循环衰竭期毛细血管网血流停滞，细胞聚集，内皮损伤，DIC，严重组织缺氧坏死，多脏器功能衰竭。表现：多脏器功能衰竭：顽固性低血压、急性肾功能衰竭、ARDS、DIC、昏迷、肝功能衰竭，肢体坏死等。重要脏器：肺•补体—白细胞—氧自由基→损伤呼吸膜（毛细血管内皮和II型肺泡上皮细胞）→透明膜形成→肺充血、水肿、不张→进行性低氧血症和呼吸困难→ARDS。心•由于毒素的作用（代谢紊乱、酸中毒、高钾血症、心肌抑制因子等），可以发生中毒性心肌炎。如收缩压常时间50mmHg，可以引起冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧，加上酸中毒对心肌收缩力的抑制，可引起急性心力衰竭。肾•肾的灌注量很大，正常时为1000-1500ml/分占心排出量的25%，休克时因要保证心脑的血供，将血流量重新分配，往往先出现肾小动脉收缩，使肾灌注量减少。因此休克早期就有少尿。只有在严重而持续性休克，肾缺血时间长，毛细血管内有血栓形成，致肾小管坏死而引起肾功能衰竭。脑•脑血管舒缩范围较小，脑的血流主要取决于供应脑组织的动静脉压差，休克早期由于代偿性舒张，脑灌注不下降。当血压下降明显（〈60mmHg）时，脑灌注不足。脑组织耗氧量很高，对缺氧很敏感。轻度缺氧就可引起病人烦躁不安，缺氧加重，则脑组织易发生充血水肿，病人可出现昏迷抽搐等。肝和胃•感染性休克是由于细菌毒素的作用，可以发生中毒性肝炎。病人有ALT升高，或有血胆红质增高。胃肠黏膜在休克各期也同样存在微循环的变化，尤其是胃，胃酸pH低时，对缺血的黏膜损伤可以形成溃疡，在临床上病人出现呕血黑便，被称为应激溃疡。分型•高排出量低周围阻力型：即温暖型，表现为心排出量增高，周围阻力降低。临床少见。若不及时纠正将发展为低排高阻型。•低排出量高周围阻力型：即湿冷型，心排出量减低，周围血管阻力增高。治疗•2012SSC严重sepsis感染性休克指南更新证据等级A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见推荐程度1强（recommend）2弱（suggest）内容•初始复苏•液体与液体的反应性•碳酸氢钠•血制品•缩血管药物•正性肌力药物•β受体阻滞剂•感染•机械通气•镇静与肌松•免疫调理•深静脉血栓预防•营养支持治疗•血糖管理•持续性肾脏替代治疗•糖皮质激素•应激性溃疡•中医中药治疗初始复苏•早期目标导向的液体复苏（EGDT）•前6小时的液体复苏目标（1B）中心静脉压8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•h-1中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%初始复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大•首选复苏液体为晶体液(1B)•不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)（可增加肾损伤机率）•可考虑联合应用白蛋白(2B)（可降低液体的正平衡量）•可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒发生）液体与液体反应性•对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反应性的判断指标•机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿试验(PLR)预测患者的液体反应性液体与液体反应性碳酸氢钠•由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B)血制品•建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90g/L(2B)•对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)血制品•当严重脓毒症患者PLT≤10×10^9/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×10^9/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50×10^9/L(2D)缩血管药物•初始目标平均动脉压应≥65mmHg（1C）•首选去甲肾上腺素（1C）（室性心律失常发生率低）•快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C)•不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)•可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B)•使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测血压缩血管药物•在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用较大剂量的血管加压素用于挽救治疗•不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和低血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)（可减少每搏量）正性肌力药•心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)•如达到充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦(2C)（钙增敏剂，可提高SV、CO和心指数，心率和心肌耗氧不增加）•不推荐使心指数达到超常水平(1B)β受体阻滞剂•如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快可考虑使用短效β受体阻滞剂感染•对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查(2C)•抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C)•涉及真菌时，G试验(2B)和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C)•用PCT早期诊断(2B)•明确诊断者1h内开始使用有效的静脉抗菌药(1C)感染•初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B)•有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D)•低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C)•疗程一般为7～10d(2C)•流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗•对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)•小潮气量：6ml/Kg（1B）•平台压≤30cmH2O（2B）•设定PEEP防止呼气末肺泡塌陷（1C）•俯卧位通气尤其是PaO2/FiO2100mmHg（2B）•轻度ARDS试用无创通气（2C）•高频震荡通气不能改善病死率(2A)•无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C）机械通气脓毒症导致的ARDS镇静与肌松•机械通气者采用程序化镇静治疗（2A）•脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程(≤48h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)免疫调理•不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B)深静脉血栓预防•无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的预防(2B)营养支持治疗•存在“营养风险”（NRS2002法≥3分）•预计患者持续5～7天不能正常进食•复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C)•存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性低热卡/渐进性喂养的非全量喂养，以20～25kcal/kg为目标，蛋白1.2-1.5g•kg-1•d-1(2C)营养支持治疗•肠内营养3～5d不能达到目标量的50%，添加补充性肠外营养(2C)•对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；•应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气和ICU住院时间，但对病死率并无影响(2C)血糖管理•伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10mmol/L，采用规范化血糖管理方案(1A)•每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注量均达稳定状态，每4小时监测血糖持续性肾脏替代治疗（CRRT）•建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗，应采用持续血液净化（CRRT）(2D)•不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B)糖皮质激素•不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)应激性溃疡•使用H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPI)预防有出血危险患者发生应激性溃疡(2B)•优先使用PPI(2C)中医中药脓毒症治疗的要旨即在初期截断其病势，防止其向重度脓毒症方向发展。