个体化肠外营养治疗

河北省营养学会理事；河北省医师协会营养医师分会秘书及委员；河北省医院管理协会营养专业委员会委员；河北省医学会肠外肠内营养分会委员；石家庄市医学会营养分会委员；石家庄市民生质量专家顾问。承担省级课题五项；发表学术论文15篇；主编及参与编写著作20余部；每年接待中央及省市报刊、杂志及电视台采访80余次。个体化肠外营养治疗2河北医科大学第三医院营养科雷敏为什么他们所患的疾病可能不同，带给您的问题却总是一样？外科重症创伤内科重症危重患者存在的矛盾?各种原因引起的应激反应高分解代谢状态，消耗大量能量和自身蛋白质机体对蛋白质的需要增加消化道结构、功能受损,无法摄入足够能量和各种营养素营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率p=0.0001ARDSp=0.001肾功能衰竭p=0.0001感染p=0.027褥疮p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率肠外营养营养不良和有营养不良风险的患者得到治疗了吗？蒋朱明，等中国东、中、西部大城市医院的肠外营养应用实况调查研究44.7%39.8%36.6%6.4%36.4%11.9%35.2%22.7%33.9%33.6%25.5%4.5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%消化内科神经内科呼吸内科胸外科普通外科肾脏内科营养风险占患者总数(%)营养治疗占患者总数(%)N=15,098只有32.7%的患者接受了营养支持Mar,2005~Apr,2006我院的调查数据研究我院骨折住院患者术前营养风险平均发生率为21.98%，老年患者（≥60岁）营养风险发生率为59.29%。颈椎骨折、胸腰椎骨折、骨盆骨折和两处以上骨折患者存在较高的营养风险，并且“60岁以上”和“伴有慢性病史”都是营养风险的影响因素。肠外营养（PN）-个体化•肠外营养的指征•肠外营养的构成肠外营养的实施什么情况下给与肠外营养？肠外营养应该给什么？怎样给肠外营养？营养筛查营养不良定义营养状态紊乱，包括营养摄入缺乏、营养代谢障碍、营养过度。营养不良发生相关因素病人病前状态，并发或合并其它疾病。营养不良发生率30—55%住院病人重症病人，不管用什么方法评估，都将被定为营养不良。营养风险筛查营养风险筛查2002nutritionriskscreeningNRS2002营养评定主观全面评定subjectiveglobeassessment,SGA微型营养评估mininutritionalassessment,MNA营养干预、营养监测TPN适应症胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐7天重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养。123高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。5TPN禁忌症..……………………………………………..............胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。挽救营养不良合并肠道功能衰竭患者的生命长期应用发现的相关并发症：导管相关性感染肠粘膜萎缩、肠道毒素及细菌移位入血胆汁淤积、肝功能损害等肠外营养（parenteralnutrition，PN）两面性微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营养配方糖外科病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/kg/d蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤35~402.0~2.590~120:1《临床肠内及肠外营养操作指南》，中华外科学会临床营养支持学组，2007TPN的组成-----碳水化合物葡萄糖：首选和主要能量来源（4kcal/g）；PN中供能超过50％（一般为50-60%）；利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8-lOg糖加1个单位胰岛素；高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入；利用限度5mg/kg/min；过量可致肝脂肪沉积；CO2生成过多，影响呼吸。TPN的组成-----脂肪乳高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；颗粒直径0.6μm，几乎无渗透压并发症；脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症。MCT/LCTIntralipid鱼油脂肪乳OliveoilStandardSMOFBalanced结构脂肪乳Optimum1962瑞典第一代第二代第三代1995脂肪乳制剂的发展评价脂肪乳的主要指标●乳糜微粒的大小、均匀度–影响脂肪乳的清除和代谢；●磷脂/甘油三酯比例–影响甘油三酯和脂蛋白的代谢；●过氧化值、甲氧基苯胺–评价油脂新鲜度的指标；●渗透压–评价血管耐受性指标。MCT与LCTMCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应；成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂；对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）。LCT（甘油三酯的碳原子数8-12）；提供EFA；但代谢过程需要借助肉毒碱才能进入线粒体氧化，而在应激时，特别是感染时，肉毒碱产生不足，可能引起免疫封闭；半衰期33分钟。MCT分子量小（甘油三酯的碳原子数8-12）；水溶性高，水解性比LCT更快而且完全；不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪侵润；穿过线粒体时较少依赖肉毒碱，在所有组织中较LCT氧化更快更完全；半衰期17分钟。比较不同饱和度脂肪酸的生理特点W-3W-6W-9鱼油-多不饱和脂肪酸（EPA和DHA）大豆油（亚油酸）-多不饱和脂肪酸橄榄油（油酸）-单不饱和脂肪酸抗炎及细胞免疫抑制促炎性和免疫抑制作用较少干扰免疫及炎症反应氧化目标（多个双键）氧化目标（多个双键）不容易被氧化（单个双键）输入ω-6脂肪酸比例过高，不利于维持炎症反应平衡HellerAR,etal.NewsPhysiolSci.2003;18:50-4.ω-3脂肪酸主要来自鱼油有调节免疫功能的作用机体ω-3脂肪酸相对不足EPA（二十碳五烯酸）生成不足竞争性抑制脂氧化酶、环氧化酶抗炎因子减少（LTB5和PG3系列）打破炎症反应平衡ω-6脂肪酸主要来自动物和植物脂肪主要用于提供能量输入ω-6脂肪酸比例过高AA（花生四烯酸）生成过多促炎因子增多（LTB4和PG2系列）2:1-4:1是最佳的ω-6和ω-3脂肪酸输入比例MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2008;11(2):121-7.2:1-4:1改善炎症平衡不可预计的促炎和抗炎效应加重全身炎症反应抗炎效应明显仅用于某些免疫性疾病促炎和抗炎效应达到平衡改善炎症平衡ω-6：ω-3脂肪酸比例1:17:14:12:1如何达到最佳的2:1-4:1脂肪酸输入比例——简易的“1+1补脂方案”，无需调整现有PN剂量LCTMCT/LCT力文®卡文®(含20%LCT)10%20%30%10%20%20%20%20%脂肪乳规格（ml）500250250500250250255340加入尤文®量(ml)100100100100100100100100-6/-3比值3:13:14:12:12:12:13:14:1Dataonfile.Dataonfile.肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）2.但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D）3.重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D）肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）TPN的组成-----氨基酸是肠外营养的唯一氮源；成年人的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）；TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d；热量与氮之比为100~150:1，此时氨基酸利用最佳。水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白“量身订制”的氨基酸溶液肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径不平衡氨基酸（1960-1970）：盐酸盐和甘氨酸酸中毒和高氨血症平衡型氨基酸（1970s）：关注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等减少高甘氨酸血症第一代第二代第三代第四代氨基酸制剂的发展评价氨基酸的主要指标浓度含氮量氨基酸种类EAA/NEAA，BCAA含量是否含有葡萄糖和木糖醇无机盐种类和含量选择氨基酸制剂考虑的因素醋酸根/氯离子•过多氯离子而导致高氯性酸中毒的情况山梨醇和木糖醇•山梨醇导致部分病例肾小管损伤和血尿•木糖醇导致乳酸性酸中毒或草酸钙沉积抗氧化剂含量•抗氧化剂会对同输的B族维生素制剂有破坏作用•影响全合一溶液的稳定性•和色氨酸起反应而产生肝脏毒性物质复方氨基酸注射液的选择18AA：有5%和12%两种浓度，其抗氧化剂为亚硫酸氢钠。18AA-I：没有L-胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有无机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血症。其L-赖氨酸为盐酸盐。(18AA-II)分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐。复方氨基酸注射液的选择18AA-III：EAA与NEAA比值为1.09：1。18AA-Ⅳ：含有葡萄糖；L-赖氨酸为醋酸盐。18AA-Ⅴ：含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，EAA与NEAA比值为1.04：1。18AA-N（肾病）：EAA与NEAA比值为3.22：1；游离氨基酸总量为59.0g/L。18-B即18AA-Ⅶ：EAA与NEAA比值为1.7：1；游离氨基酸总量为100.35g/L。TPN的组成-----谷氨酰胺在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质。（丙氨酰－谷氨酰胺）渗透压:921mOsmol/LpH:5.4～6.0肠内及肠外营养临床诊疗指南RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。2009年中华医学会TPN组成——水、电解质和微量元素􀂃是组织和体液的重要成分；􀂃维持机体内环境的稳定和营养代谢；􀂃神经肌肉的应激性；􀂃维护各种酶的活性；􀂃水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理需要量为40～60ml/kg/d。TPN的组成----维生素1.水溶性、脂溶性维生素；2.机体无水溶性维生素储备；3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。单瓶输注的弊病营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……病人耐受性差护理工作量大……用三通接患者静脉8-12hr4-7h