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个案护理查房日期：2016-1-26地点：人民医院住院部5A参加人员：主查人；内容：颈内动脉—眼动脉瘤一、概述颈动脉瘤，常见由动脉硬化、创伤、细菌感染、梅毒或先天性动脉囊性中层坏死所引起的动脉壁损害变薄，在血流压力作用下逐渐膨大扩张，形成动脉瘤。颈动脉瘤颈动脉瘤可发生在经总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支。由颈动脉硬化所致者，多发生在双侧颈动脉分叉处，又创伤所致者多位于颈内动脉，经外动脉较少见。主要症状为发现颈部肿块，有明显的搏动及杂音，少数肿块因瘤腔内被分层的血栓堵塞，搏动减弱或消失。二、病因常见由动脉硬化、创伤、细菌感染、梅毒或先天性动脉囊性中层坏死所引起的动脉壁损害变薄，在血流压力作用下逐渐膨大扩张，形成动脉瘤。颈动脉瘤可发生在经总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支。由颈动脉硬化所致者，多发生在双侧颈动脉分叉处，又创伤所致者多位于颈内动脉，经外动脉较少见。三、分类大脑前动脉瘤，大脑中动脉瘤，脉络从前动脉瘤，后交通动脉瘤，眼动脉瘤。四、临床特点主要症状为发现颈部肿块，有明显的搏动及杂音，少数肿块因瘤腔内被分层的血栓堵塞，搏动减弱或消失。发生在颈总动脉、经内动脉的动脉可影响脑部供血，瘤体内血栓脱落可引起脑梗死，患者可出现成的脑缺血症状，如头痛、头昏、失语、耳鸣、记忆力下降、半身不遂、运动失调、视力模糊等。瘤体增大压迫神经、喉、气管、食管，可出现脑神经瘫痪、Horner征、吞咽困难、呼吸困难等。五、鉴别诊断肿块位于颈侧部，有明显搏动及收缩期杂音，压迫肿块近心端动脉时，搏动减弱或消失，即可作出诊断。但遇肿块搏动及杂音不明显者，诊断较困难。DSA检查对确定诊断具有重要意义。由于动脉瘤形成的原因不同，DSA显影也略有不同，1.先天性动脉瘤，瘤体一般较小，自绿豆到黄豆大小，呈囊状，有蒂与动脉干连接；动脉硬化形成的动脉瘤可见到瘤动脉纤细弯曲，动脉腔变窄或粗细不均，瘤体呈梭形；2外伤性动脉瘤为囊性或多房性构成。近年来应用磁共振血管显影（MRA）诊断动脉瘤的价值日益受到重视。MRA是一种无创性检查方法，患者可免于动脉或静脉穿刺之苦，诊断动脉瘤较DSA更具优势。六、治疗颈动脉瘤除瘤体堵塞血管，或血栓脱落引起脑梗死，影响脑供血外，更为严重的并发症是瘤体增大破裂，引起致死性大出血，故颈动脉瘤一旦确诊，宜尽快手术。根据瘤体大小及部位采取不同的手术方式。①较小囊性动脉瘤：游离瘤体，于颈部放置钳子，切除瘤体，缝合。梭形动脉瘤，可切除动脉瘤及病变动脉后，作动脉端吻合，必要时用人工血管或同种动脉替换切除的动脉。②夹层动脉瘤：切除病变动脉，用人造血管重建血流通道。对于高龄、严重心血管疾病无法耐受手术者，可行介入治疗。七、护理1.术前护理.（1）术前检查：术前安排患者进行全面的体检，术前做好血、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、血糖、心电图等检查。对有严重出血倾向以及严重心肝肾功能不全或严重老年性动脉粥样硬化者禁止造影。（2）禁食：术前6h禁食禁水。（3）备皮：备皮范围上至肚脐，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部，切勿损伤皮肤，以防感染。（4）向患者讲解造影时的体位，手术采取平卧位，造影时患者必须保持体位不动，否则会影响成像的清晰度。（5）练习床上大小便。（6）为减少手术时间，提高造影质量，术前行憋气训练（每次憋气30s）。（7）术前取下金属饰品、义齿等，以免影响X线检查。2.术后护理（1）观察生命体征24h监护，严密观察患者神志、瞳孔、尿量及生命体征的变化。术后注意观察有无颅内出血的发生。如出现脉搏慢而有力，呼吸深慢应警惕有颅内出血；如出现血尿、尿量减少，要警惕有无急性肾功能不全，一旦出现应及时报告医生，并做相应处理。（2）基础护理术后患者平卧，术肢制动，纱布加压包扎穿刺点6～12h，绝对卧床休息24h。对患者施以心理安慰，消除紧张心理，指导患者多饮水以利于造影剂的排泄。术后2h可予患者普通饮食。（3）穿刺部位的出血情况穿刺部位血肿是血管穿刺插管最常见的并发症。出血量大时可引起压迫症状。术后应严密观察穿刺部位有无渗血和血肿。有2例患者术中不配合，伤口局部出现血肿，通过延长加压包扎时间处理，血肿完全吸收，没有出现压迫症状。（4）注意穿刺肢体血运情况密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、双侧足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。如出现搏动减弱或消失、皮肤发绀、皮温降低、肢体发麻等，可能是包扎过紧或形成下肢动脉血栓［4］。应及时处理，放松绷带，以防造成肢体坏死。（5）观察术后并发症头痛、恶心、呕吐为造影最常见的并发症。要注意头痛的部位、性质和程度，造影使用的高压注射可引起血管破裂或加重出血。对脑血栓形成患者，注意肢体活动度有无加重，同时注意瞳孔的变化。（6）观察患者生命体征，出现感染征象及时报告医师。同时加强营养，支持治疗，以增强抵抗力。八、简要病史床号：5A18姓名：性别：女年龄：55住院号：因“左下肢乏力2周，发现颅内可疑动脉瘤4天”入院。约半月前无明显诱因出现左下肢乏力，有感觉麻木，有头昏不适，影响生活，在我院神经内科门诊就诊，4天前查MR发现“颅内多发脑梗死，左颈内动脉末端丘状突起、动脉瘤可能”今来我科就诊。既往有“高血压病”史数年，有早搏史入院查体：T：36.5℃P：58Bp：150/100mmHg，神清，双瞳孔直径3毫米对光反应正常。患者在本院于一月二十日腰麻下完成DSA全脑血管造影术，于一月二十四全麻下进行动脉瘤栓塞术，现返回病室，患者神志清醒，生命体征平稳，双侧瞳孔对光反射正常，直径3mm，等大等圆，双侧病理征阴性，四肢肌力I级，软食，予抗凝，活血药物应用，改善脑功能等治疗。辅助检查：核磁共振示“颅内多发脑梗死、脑干梗死、脑动脉硬化、左颈内动脉末端丘状突起，动脉瘤可能”；双侧病理征阴性，心电图显示患者频发室性早搏，电轴左偏一月二十一检查：白蛋白，30g╱L。九、护理计划1.护理诊断：脑组织灌注异常护理目标：患者保持良好的脑组织灌注，有异常得到及时处理。护理措施：（1）监测生命体征，观察病情变化，加强巡视，发现异常及时汇报医生处理。（2）予氧气吸入3L/min（3）遵医嘱准确合理用药，控制输液速度及入量。（4）避免一切引起颅内压增高因素，如剧烈翻身，瞌睡，打喷嚏等。2.护理诊断：有感染的危险护理目标：患者住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口和口腔无感染表现。护理措施：（1）防止患者肺部感染，指导患者及家属正确翻身拍背、咳嗽的方法（2）监测患者受感染的症状、体征。（3）监测患者化验结果（4）针对口腔PH，指导患者使用适当的漱口水漱口，多饮水（5）加强各种管道护理，仔细观察导尿管的标签和消毒日期，严格执行无菌操作，避免交叉感染，及时更换集尿袋和导尿管。3.护理诊断：营养失调：低于机体需要量护理目标：纠正患者低蛋白，患者能叙述增加营养的重要性。护理措施：（1）向患者及其家属宣教，患者及家属表示理解。（2）给予高蛋白半流质饮食，动态监测实验室指标4.护理诊断：知识缺乏护理目标：患者或其家属可以大概叙述关于颈动脉瘤的知识护理措施：对患者及其家属进行健康宣教。5.护理诊断：焦虑护理目标：缓解患者及家属的焦急情绪，患者能主诉焦虑已明显减轻护理措施：（1）为患者安排可以进行的活动内容（2）为患者制定切实可行的短期目标，以鼓励患者。（3）指导患者自我放松的方法。十、提问和补充1、於舒补充：简要病史只需患者入院情况，辅助检查，近期状况等等，不需要把住院期间的变化一一列举。在查房时有忽略的地方，比如患者带着氧气，要观察氧气的量，观察耳后是否有压疮；患者有留置导尿，没有观察患者导尿管的标签、患者的尿量颜色，性状和量。2、马建芬护士长补充：碘试验和沙袋加压包扎临床上已经不怎么使用，可以不写。3、谭文佳补充：患者在手术后有抗凝的治疗，针对抗凝药物可以进行宣教，比如观察患者皮肤是否有瘀点瘀斑，神志情况等等。4、叶惠燕补充：在查房的同时不仅要与患者交流，还要与患者家属交流，在观察病情时注意保护患者隐私。十一、护士长总结颈动脉瘤是我们科室多发病的病症，患者入院前有早搏现象和高血压，其他生命体征良好，因此基础的测量脉搏和血压是重要的，心理护理也很重要。患者术后一般情况良好，但也要做好病情的观察和治疗。要及时发现病情的变化，及时汇报处理并提供相应的专科护理，才能给予患者更好的健康宣教。今天的查房，主查人对专科知识的掌握还有待提高，查房时还不能提出关于专科的相关问题，有待加强不仅要记住书本知识，更要联系到临床上来。对于初次查房的同学来说，基本的与患者之间的交流是可以的，但是还要注意与患者家属之间的交流，在查房时要记得保护患者隐私。希望通过今天的查房，实习同学可以在今后的日子里，多看多问多学，把课本和临床联系起来，找到自己的薄弱点，加强专科学习。