内科

第一篇·呼吸系统疾病一·慢性支气管炎1、病因和发病机制（看）：a吸烟b空气污染c感染d其他P122、诊断：本病主要依据病史和症状进行诊断。反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，排除其他心肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等），诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等），亦可诊断。3、治疗（看）：A急性发作期及慢性迁移期：1、控制感染2、祛痰、镇咳3、解痉、平喘4、气雾疗法B临床缓解期：免疫调节如卡接菌多糖核酸注射液、胸腺肽和必思添等对预防继发感染、减少发作可能有一定的效果。P15二·慢性阻塞性肺疾病1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种已持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。2、病因和发病机制（看）：a吸烟b职业粉尘和化学物质c空气污染d感染因素e蛋白酶-抗蛋白酶失衡f氧化应激g其他P163、诊断：本病主要依据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能等综合分析确定诊断。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量/用力肺活量70%，即可诊断。4、治疗（看）：A稳定期：a戒烟，脱离污染环境b扩张支气管c祛痰d糖皮质激素使用e长期家庭氧疗B急性加重期：a控制感染b扩张支气管c控制性氧疗d糖皮质激素使用e祛痰P19三·慢性肺源性心脏病1、定义：建成慢性肺心病，是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。2、并发症：肺性脑病之慢性肺、肺疾病伴有呼吸衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合症，为肺心病死亡的主要原因。临床常见：神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表现，神经系统检查可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等体征。3、治疗：呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，因此控制感染是治疗慢性肺心病的关键。四·支气管哮喘1、定义：支气管哮喘简称哮喘，是一种有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。2、诊断标准：A反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学行刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。B发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮喘音，呼气相延长。C上述症状可经治疗缓解或自行缓解。D除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。E临床表现不典型者应有下列三项中至少一向阳性：a支气管激发试验阳性b支气管舒张试验阳性c昼夜PEF变异率大于等于20%符合1~4条或4、5条者，即可诊断。2、药物治疗（看）：aβ2受体激动剂沙丁胺醇特布他林福莫特罗沙美特罗b茶碱（黄嘌呤）类药物c抗胆碱药物d糖皮质激素布地奈德氟替卡松f白三烯调节剂g其他药物P33五·肺炎1、按患病坏境分类：a社区获得性肺炎：主要致病菌为肺炎球菌，革兰阴性杆菌约占20%。B医院内获得性肺炎：多继发于各种原发疾病的危重患者，治疗困难，且革兰阴性杆菌可高达50%，常为混合感染，耐药菌株多，病死率高。2、并发症：肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重败血症火毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为发病急骤伴高热，但亦有体温不升者，血压下降甚至测不到，脉搏细数或不可触及，呼吸急促，口唇及肢体紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，多汗，表情淡漠或烦躁不安，甚至昏迷，少尿或无尿。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心肌炎、脑膜炎、关节炎等。六·肺结核1、原发性肺结核指初次感染而发病的肺结核，多见于儿童，也可见于山区、农村初次进入城市的成人。肺部的原发病灶多发生于同期良好的肺部，如上叶底部、下叶上部，与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎，统称为原发综合症。2、诊断：根据临床表现（慢性咳嗽、咯血、长期低热等）、X线检查及痰结核菌检查（痰菌阳性或阴性）等作出诊断。轻症病例长缺少特异性症状。除临床类型外，完整的诊断还应包括痰结核杆菌检查和治疗状况(明确初治还是复治)、病变范围（范围按左侧、右侧，每侧以上中下肺野划分）及部位.3、化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。4、杀菌药异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素5、大咯血：A一般处理：吸氧。应采取患侧卧位，轻轻将血管内存留的积血咳出。B止血药物：脑垂体后叶素5个单位加入50%葡萄糖40ML中，缓慢静脉推注有效；或用10单位加入5%葡萄糖液500ML静脉滴注。C输血：咯血过多者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。D局部止血支气管动脉栓塞止血七·原发性支气管癌1、按组织病理学分类：A非小细胞肺癌：a磷状上皮细胞癌：最常见类型，癌组织易变性、坏死，形成空洞或脓肿。生长缓慢，转移晚。鳞癌细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向，核畸形，染色深，细胞间桥多见，常澄磷状上皮样排列。b腺癌：包括细支气管-肺泡细胞癌，女性多见。腺癌细胞多呈腺体或乳头样结构，圆形或+椭圆形，胞浆丰富，核大，常有核仁，核膜清楚。腺癌富含血管，易转移至肝、脑、骨，更易累及胸膜。c大细胞癌：可发生在肺门附近或肺边缘的亚段支气管。由大小不一多角形或不规则形细胞构成，呈实行巢状排列，常有大片出血、坏死和空洞形成。转移小，手术切除机会多。d其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌等。B小细胞癌：在原发性肺癌中恶性程度最高。患者年龄较轻，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞体积小，类圆形或梭形，胞浆少，类似淋巴细胞，且生长快，侵袭力强，远处转移早。确诊时多有血管受侵或转移，常转移至淋巴结、脑肝骨和肾上腺等。本性对放射性治疗和化学药物治疗敏感。第二篇·循环系统疾病一·心力衰竭1、基本病因：A原发性心肌损害：a缺血性心肌损害冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。b心肌炎和心肌病以病毒性心肌炎及原发性扩张性心肌病最常见。c心肌代谢障碍性疾病如糖尿病性心肌病、维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等。B心脏负荷异常：a压力负荷过重b容量负荷过重c心室前负荷不足。2、诱因：感染；心律失常；血容量增加；过度劳累或情绪激动；药物治疗不当；原有心脏病加重或并发其他疾病。3、NYHA心功能分级：1级：患者有心脏病但日常活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。2级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。3级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。4级：心脏病患者不能从事任何体力劳动，休息状态下也可出现心力衰竭症状，体力活动后加重。A慢性心力衰竭(左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主)1、左心衰竭症状：A呼吸困难:劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难B咳嗽、咳痰、咯血C其他乏力疲倦头昏心慌；肾的血流量明显减少；少尿；血尿素氮、肌酐升高并伴肾功能不全。2、体征：A肺部体征：湿性啰音见于两肺底，心源性哮喘是两肺可布满粗大湿啰音，并伴哮喘音。B心脏体征：心脏扩大，心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马率和收缩期杂音、交替脉等。3、治疗（看）a利尿药：氢氯噻嗪速尿氨苯喋啶b应用ACEIc应用ARBsd安体舒通eβ受体拮抗剂f洋地黄类B急性心力衰竭治疗：急性左心衰竭是危急重症，应迅速抢救。措施：保持正确体位；吸氧；注射吗啡；快速利尿；使用血管扩张剂（硝普钠，硝酸甘油）；选用洋地黄类药物；氨茶碱；其他正性肌力药（多巴胺，多巴酚丁胺）；机械辅助治疗；其他二·高血压病1.定义：是一种以体循环动脉血压持续升高为特征的心血管综合症，动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害。2.标准：18岁以上的成年人，在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量血压，收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg。3.治疗：A非药物治疗（生活方式干预）：a减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，足量的水果和蔬菜，适量的低脂乳制品，减少饱和脂肪和总脂肪摄入量。b控制体重c戒烟d限制饮酒e运动f减轻精神压力，保持心理平衡B降压药物治疗：常用降压药物：钙通道阻滞剂CCB；血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；血管紧张素ll受体拮抗剂ARBs；β受体阻滞剂；利尿剂；α受体阻止剂；肾素抑制剂4.难治性高血压：在改善生活方式的基础上，应用了足够计量且合理的三种降压药物后，血压融在目标水平之上，或至少需要四种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压或顽固性高血压。5.高血压危重症：A高血压危象是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，以血压突然和显著升高伴有症状或心脑肾等靶器官急性损害为特点的高血压。包括高血压急症（伴有急性或进行性中枢神经系统、心脏活肾脏等靶器官损害）和高血压亚急症（仅有血压突然显著升高，不伴有急性靶器官损害）。B高血压脑病高血压患者由于过高的血压突破了脑血流自主调节范围，是脑组织血流灌注过多引起脑水肿。主要表现为严重头疼、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷。C高血压危重症的处理：初始阶段血压的控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前的水平的25%，在随后的2——6小时内将血压降低安全水平，一般为160/100mmHg左右，临床情况稳定后在24~48小时逐步降低血压达到正常水平。二·冠状动脉粥样硬化性心脏病A心绞痛1、典型的心绞痛：a诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等可诱发。b部位：在胸骨体上段或中段后方，可波及心前区，范围有手掌大小，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。C性质：常为压迫、憋闷、紧缩感。d持续时间：历时短暂，一般为3~5分钟，很少超过15分钟e缓解方式：去除诱因和舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。2、冠状动脉造影：对冠心病具有确诊价值。主要指征：a经内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变情况以考虑介入治疗或旁路移植术。B胸痛似心绞痛而不能确诊者。C中老年患者心力衰竭、心律失常、心脏增大、已有冠心病而无创性检查未能确诊者。通过造影可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。一般认为管腔狭窄大于70%可确诊，狭窄在50%~70%者也有一定的意义。3、硝酸酯制剂：a硝酸异山梨酯（消心痛）5~20mg，每天三次，服后半小时起作用，持续3~5小时；缓释制剂药效可维持12小时，可用20mg，每天2次。b5-单硝酸异山梨酯，为长效制剂，无肝脏首过效应，生物利用度近100%，每次20~40mg，每天2次。C硝酸甘油的长效制剂、皮肤贴片等可供应用。B急性心肌梗死1、临床表现：A先兆：50%以上的患者有先兆症状，其中最常见的是原有的稳定性心绞痛变为不稳定性；或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁，性质较剧，持续较久，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显等。若能及时诊断并住院治疗，可是部分患者避免发生AMI。B症状：a疼痛最早出现和最突出的症状，程度比心绞痛剧烈，持续时间可达数小时或数天，服硝酸甘油不能缓解。b心律失常多发生于起病1~2天内，以室性心律失常最多。c低血压和休克疼痛时常有血压下d心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在最初几天内发生，随后可引发右心衰竭e胃肠道症状疼痛剧烈时，常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气f其他症状在发病24~48小时出现发热，还可出现出汗、头晕、乏力等。三·心脏瓣膜病二尖瓣狭窄1、病理：a隔膜型：一般没交界处粘连为主，瓣膜增厚和僵硬较轻。b漏斗形：瓣膜增厚明显、纤维化，腱索、乳头肌也显著粘连、缩短，整个瓣膜成漏斗状，活动明显受限，常伴关闭不全。2、病理生理：根据狭窄程度、代偿状态及病程经过分为：左房代偿期；左房失代偿期；右心受累期。3、临床表现：A症状：a呼吸困难开始为劳力性呼吸困难，以后可有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，严重视为急性肺水肿。b咯血多为痰中带血丝c咳嗽频繁咳嗽d压迫症状扩张的左心房和肺动脉压迫左喉返神经引起声音嘶哑，扩张的左房压迫食管产生吞咽困难。e右心衰竭B