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第五节炎症性肠病局限性肠炎与溃疡性结肠炎发生的原因均不明，且有许多共同临床特征，如均呈慢性经过、反复发作等，因此统称为炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD),IBD可见于任何年龄。一、局限性肠炎局限性肠炎（regionalenteritis）又称Crohn病，是一种病因未明的主要侵犯消化道的全身性疾病。病变主要累及回肠末端，其次为结肠、回肠近端和空肠等处。临床主要表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻。还可出现肠外免疫性疾病，如游走性多关节炎和强直性脊柱炎等。本病呈慢性经过，经治疗后可缓解，但常复发。本病与肠结核、慢性溃疡性结肠炎等常甚难鉴别。（P194）（一）病因和发病机制至今病因不明。近年发现本病常伴有免疫异常。在患者的血液中可测到抗结肠抗体。在病变部位用免疫荧光和酶标方法证明有免疫复合物沉积。（二）病理变化1．肉眼观病变呈节段性，由正常黏膜分隔。病变处肠壁变厚、变硬，肠黏膜高度水肿。皱襞呈块状增厚，黏膜面有纵行溃疡并进而发展为裂隙，重者可引起砀穿孔及瘘管形成。病变肠管常因纤维化而狭窄并易与邻近肠管或肠壁粘连。肠壁可黏合成团，与回盲部增殖型结核很相似。2．镜下病变复杂多样，裂隙状溃疡表面被覆坏死组织，其下肠壁各层可见大量淋巴细胞、巨噬细胞与浆细胞浸润，称为穿壁性炎症，可见淋巴组织增生并有淋巴滤泡形成，约半数以上病例出现结核样肉芽肿，但无干酪样坏死改变。肠黏膜下层增厚、水肿，其中有多数扩张的淋巴管。二、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）是一种原因不明的慢性结肠炎症。可累及结肠各段、偶尔见于回肠。本病也常伴肠外免疫性疾病，如游走性多关节炎、葡萄膜炎及原发性硬化性胆管炎等。临床上有腹痛、腹泻和血性黏液便等症状。（一）病因和发病机制本病的病因不明，现多认为是一种自身免疫病。据报道，在大约不到半数的患者血清中可查出抗自身结肠细胞抗体。这种自身抗体可与结肠组织浸液起交叉反应。这种交叉反应结果可引起肠黏膜的免疫性损伤。但也有在正常人血清中检出此类抗体的报道。总之，造成本病结肠黏膜破坏及溃疡形成的免疫学机制目前仍不清楚。（二）病理变化肉眼观，最初结肠黏膜充血并出现点状出血，黏膜隐窝有小脓肿形成。脓肿逐渐扩大，局部肠黏膜表层坏死脱落，形成表浅小溃疡并可累及黏膜下层。溃疡可融合扩大或相互穿通形成窦道。病变进一步发展，肠黏膜可出现大片坏死并形成大的溃疡。残存的肠黏膜充血、水肿并增生形成息肉样外观，称假息肉。假息肉细长，其蒂与体无明显区别。有时溃疡穿通肠壁引起结肠周围脓肿并继发腹膜炎。病变局部的结肠可与邻近腹腔器官发生粘连。镜下，早期可见肠黏膜隐窝处有小脓肿形成，黏膜及黏膜下层可见中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，继而有广泛溃疡形成。溃疡底部有时可见急性血管炎，血管壁呈纤维素样坏死。溃疡边缘假息肉形成处的肠黏膜上皮可见有异型增生，提示有癌变的可能。晚期病变区肠壁有大量纤维组织增生。（三）并发症本病除可引起结肠周围脓肿、腹膜炎外，尚可合并肠癌，且一般为多发性肠癌。癌变率取决于病程长短及病变范围。一般病变仅限于左侧结肠，癌变率低，而全结肠均有病变，病程达20年者癌变风险增加到（12+5）%，30年者增加到50%。此外，在暴发型病例，结肠可因中毒丧失蠕动功能而发生麻痹性扩张，故有急性中毒性巨结肠之称。三、急性出血性坏死肠炎急性出血性坏死性肠炎(aculehemorrhagicenteritis,AHE)简称坏死性肠炎，是以小肠急性出血坏死性炎症为主要病变的儿科急症。常发生于婴儿，临床主要表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹泻等，重者常引起休克致死。（一）病因和发病机制到今不明。有较多的报道提出，本病是一种非特异性感染如细菌、病毒或其分解产物所引起激烈的变态反应（Schwarlzman反应）性疾病。此外，有学者在本病患者肠腔中发现一种可产生剧烈毒素的F型厌气菌，其B毒素有引起强烈的溶血、坏死作用。但此种细菌的病因作用尚待进一步证实。（二）病理变化肠壁发生明显的出血及坏死，常呈节段性分布，以空肠及回肠最为多见且严重。病变肠壁增厚，黏膜肿胀，广泛出血、坏死，表面常被覆假膜。病变黏膜与正常黏膜分界清楚，常继发溃疡形成，溃疡深者可引起肠穿孔。黏膜下层除广泛出血外，发生严重水肿及炎细胞浸润。肌层平滑肌纤维断裂并可发生坏死。四、菌群失调性肠炎又名抗生素性肠炎，多因长期使用广谱抗生素造成肠道菌群失调所致。几种非特异性肠炎的病理特点见表9-2。表9-2四种常见肠道炎症疾病的临床病理特点比较类型特点常见人群主要部位肉眼镜下临床急性出血性坏死性肠炎小儿小肠节段性出血、坏死肠壁出血、坏死急性经过，便血、休克局限性肠炎（Crohn病）20－30岁青年回肠末端水肿、增厚、变硬，块状分布，状如卵石坏死性肉芽肿性炎累及肠壁全层慢性腹部包块、肠瘘、肠梗阻慢性溃疡性结肠炎30岁以上经肠溃疡伴假息肉形成慢性溃疡性炎性病变经过缓慢，病程越长，癌变风险越高菌群失调性假膜性肠炎各年龄肠道各段假膜形成纤维素渗出、黏膜坏死长期使用广谱抗生素造成的并发症第六节病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病。目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）及庚型（HGV）六种（表9-3）。病毒性肝炎发病率较高且有不断升高的趋势，流行地区广泛，各种年龄及不同性别均可罹患，严重危害人类的健康。表9-3各型肝炎病毒及其相应肝炎的特点肝炎病毒型HAVHBVHCVHDVHEVHGV病毒大小、性质27nm,单链RNA43nm,DNA30-60nm,单链RNA缺限性RNA32－34nm,单链RNA单链RNA潜伏期（周）2－64－262－264－72－8不详传染途径肠道密切接角，输血、注射同上同上肠道输血、注射转成慢性肝炎无5%－10%＞70%共同感染＜5%重叠感染80%无无暴发型肝炎0.1%-0.4%＜1%极少共同感染3%－4%，重感染7%－10%合并妊娠20%不详注：共同感染（coinfection）：指HDV与HBV同时感染；重叠感染（superinfection）：指在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV（P196）（一）病因及发病机制病毒性肝炎的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明，取决于多种因素，尤其是与机体的免疫状态有密切关系。1．甲型肝炎病毒（HAV）引起甲型肝炎，其特点为经消化道感染，潜伏期短（2-6周），可散发或造成流行。甲型肝炎病毒通过肠道上皮经门静脉系统而达肝脏，病毒在肝细胞内复制，分泌入胆汁，故粪便中可查到病毒。甲型肝炎病毒并不直接损伤细胞，而可能通过细胞免疫机制而导致肝细胞损伤。甲型肝炎病毒一般不引起携带者状态，也不导致慢性肝炎。通常急性起病，大多数可痊愈，极少发生急性重型肝炎（暴发性肝炎）。2.乙型肝炎病毒(HBV)完整的乙肝病毒颗粒呈球形，具有双层衣壳，是Dane于1970年首先发现的，故又称Dane颗粒。HBV基因组是环状双链结构，环状双链长短不一，长链为负链，长度固定，短链为正链，长度可变。在3.2kb的HBV基因组内，主要有S、C、P与X基因。X基因编码的X蛋白在肝细胞癌发生中起很的作用。HBV有一糖蛋白外壳称B型肝炎表面抗原；在感染的肝细胞表面可分泌大量HbsAg，使机体免疫系统，尤其是CD8+T细胞识别并杀伤感染细胞，导致肝细胞坏死或凋亡。在机体缺乏有效的免疫反应的情况下则表现为携带者状态。HBV的核壳体有“核心蛋白”（乙型肝炎核心抗原，HbcAg）；在核心区还有一多肽转录物（HbeAg）。HbcAg一直在感染的肝细胞内，而HbeAg则分泌到血液中。HBV在中是慢性肝炎的主要致病原，最终导致肝硬化。也可引起急性乙型肝炎、急性重型肝炎和无症状携带者状态。HBV主要经血流、血液污染的物品、吸毒或密切接触传播。在高发区，母婴传播也很明显。毛玻璃样肝细胞：HE染色光镜下，在乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者和慢性肝炎患者的肝组织常可见部分肝细胞胞质内充满嗜酸性细颗粒物质，胞质不透明似毛玻璃样，故称此种细胞为毛玻璃样肝细胞。免疫组织化学和免疫荧光检查HBsAg反应阳性。电镜下见细胞质滑面内质网增生，内质网池内可见较多的HBsAg颗粒。3．丙型肝炎病毒(HCV)其传播途径主要通过注射或输血。HCV是单链RNA病毒，有6个主要的基因型，最常见的为la、lb、2a和2b，lb基因型与肝细胞癌发生关系密切，饮酒可促进病毒的复制，、激活和肝纤维化的发生。HCV病毒可直接破坏肝细胞，较多实验证明免疫因素也是肝细胞损伤的量要原因。丙型肝炎病毒感染者约3/4可演变成慢性肝炎。其中20%可进展为肝硬化，部分可发生肝细胞性肝癌。4．丁型肝炎病毒(HDV)为一复制缺陷型RNA病毒，它必须依赖同HBV复合感染才能复制。其感染可通过两种途径：与HBV同时感染，此时约90%可恢复，仅少数演变成慢性HBV/HDV复合性慢性肝炎，少数发生急性重型肝炎；或在HBV携带者中再感染HDV.此时约80%可转变成慢性HBV/HDV复合性慢性肝炎，发生急性重型肝炎的比例亦较高。5．戊型肝炎病毒(HEV)也是单链RNA病毒，戊型肝炎主要是通过消化道传播的，易在雨季和洪水过后流行，多见于秋冬季(10—11月)。在环境与水源卫生状况差的地区，全年都有散发病例。HEV多感染35岁以上的中年人和老年人（病情往往较重），妊娠期戊型肝炎发生重症肝炎的比例较高。HEV引起的戊型病毒性肝炎主要见于亚洲和非洲等发展中国家，尤其像印度等国家。HEV-般不导致携带者状态和慢性肝炎。大多数病例预后良好，但在孕妇中死亡率可达20%。6．庚型肝炎病毒(HGV)HGV感染主要发生在透析的患者，主要通过污染的血液或血制品传播，也可能经性接触传播。部分患者珂变成慢性。此型病毒是否为肝炎病毒尚有争议，目前认为HGV能在单核细胞中复制，因此不一定是嗜肝病毒。（二）基本病理变化各型病毒性肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。属于以变质为主的炎症，病变包括：（P197）1．肝细胞变性(1)细胞水肿：为最常见的病变。光镜下见肝细胞明显肿大，胞质疏松呈网状、半透明，称为胞质疏松化。进一步发展，肝细胞体积更加肿大，由多角形变为圆球形，胞质几乎完全透明，称气球样变。电镜下见内质网不同程度扩张，线粒体明显肿胀，溶酶体增多。(2)嗜酸性变：此种变性一般仅累及单个或数个肝细胞，散在于肝小叶内。光镜下见病变肝细胞由于胞质水分脱失浓缩使肝细胞体积变小，胞质嗜酸性增强，故红染。细胞核染色亦较深。2．肝细胞坏死与凋亡(1)溶解性坏死：由严重的细胞水肿发展而来。不同类型的病毒性肝炎此种坏死的范围和分布不同，可分为：1)点状坏死(spottynecrosis)：指单个或数个肝细胞的坏死，常见于急性普通型肝炎。2)碎片状坏死(piecemealnecrosis)：指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，常见于慢性肝炎。3)桥接坏死(bridgingnecrosis)：指中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带，常见于中度和重度慢性肝炎。4)大片坏死：指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死，常见于重型肝炎。(2)调亡：以往曾被认为是嗜酸性坏死，实质属细胞凋亡。即由上述的嗜酸性变发展而来，胞质迸一步浓缩，核也浓缩消失，最终形成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体(凋亡小体)o3．炎细胞浸润主要为淋巴细胞和单核细胞呈散在性或灶状浸润于肝小叶内或汇管区。4．再生(1)肝细胞再生：坏死的肝细胞由周围的肝细胞通过直接或间接分裂再生而修复。再生的肝细胞体积较大，胞质略呈嗜碱性，细胞核大且深染，有时可见双核。这种再生的肝细胞可沿原有的网状支架排列。但如坏死严重，原小叶内的网状支架塌陷，再生的肝细胞则呈团块状排列，称为结节状再生。(2)间质反应性增生和小胆管增生：间