三医疗机构有关医院感染管理的规章制度

三、医疗机构有关医院感染管理的规章制度医疗机构应认真学习有关医院感染管理的法律、法规与技术性规范，根据国家法律、法规与技术性规范要求，结合本院的实际情况，制定相应的医院感染管理规章制度，使国家法律、法规与技术性规范在医院内能够细化、具体化，更加具有可操作性，并严格贯彻落实。医疗机构根据国家有关医院感染管理的法律法规和技术性规范、应建立的医院感染管理规章制度，主要包括医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度，医院环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，无菌操作技术规范，抗菌药物合理应用管理制度，重点部门，（病房、ICU、感染疾病科病房、母婴室、新生儿病房、手术室、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、血液透析室、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，医疗废物的管理制度，生物安全管理制度等。医疗机构应严格执行上述规章制度，加强监督、指导与管理，是医院感染的预防与控制工作落到实处，以提高医疗质量，保障病人和医务人员的安全。第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械；械器具不得重复使用。【释义】本条是关于医疗器械、器具和物品的消毒要求。《消毒管理办法》规定，医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。有关工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。对使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。医疗器械、器具和其它物品根据其危险性分为关键器材、半关键器材和非关键器材。消毒时需要根据其危险性分别采取消毒措施。关键器材是指进入无菌组织的器材如外科手术器材和装置、心血管支架、移植物等，对关键器材使用前必须经过灭菌处理。半关键器材是指与黏膜和破损皮肤密切接触的物品如呼吸机、胃肠镜、体温表等，对半关键器材是指不与黏膜和破损皮肤密切接触的物品如床单、墙壁、地面和家具等，对非关键器材可以不消毒或者达到低水平消毒。一、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品为关键器材。关键器材灭菌前应当彻底清洗、干净。此类物品的灭菌方法包括热力灭菌、辐射灭菌、环氧乙烷灭菌、低温甲醛蒸气灭菌和过氧化氢等离子体灭菌等方法以及用各种灭菌剂如戊二醛、二氧华氯、过氧乙酸和过氧化氢等进行灭菌处理的方法。使用的灭菌器械和消毒剂应为卫生部批准的产品，使用时应按厂家说明书进行操作。二、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平消毒水平可分为高水平、中水平和低水平。高水平消毒可以杀灭各种微生物包括大量细菌芽孢，即能杀灭一切细菌繁殖体。（包括结核分枝杆菌）、病毒和真菌。低水平消毒只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒。凡是接触皮肤、黏膜的医疗器械应当根据其危险性分别采用不同消毒方法进行消毒。对半关键器械应当采用高水平或中水平消毒法。直接进入人体体腔道接触粘膜的中危器械如胃镜、肠镜、阴道镜等，使用后的常常附着大量的、不易清洗干净的粘液，消毒难度大，引起感染的机会较多。间接接触粘膜或皮肤的医疗用品，如：呼吸机管道、吸氧管等物品，其结构特殊，不易清洗干净，且主要用于免疫功能低下，易发生感染的病人。对这些半关键性器材的清洗、消毒处理应特别注意每一个环节。对非关键性器材由于其只直接或间接与病人健康无损的皮肤相接触，一般只需清洁处理。需要消毒时常用消毒剂喷雾、浸泡或擦拭消毒。三、选择消毒、灭菌方法时的原则（一）使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用范围和方法使用。（二）根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。1．对关键器材，必须选用灭菌方法处理。2.对半关键器材，进行中水平或高水平消毒处理。3.对非半关键器材，一般可用低水平消毒或只作一般的清洁处理。（三）根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒灭菌的方法。1．对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。2对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。3．对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。4．对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和／或延长消毒作用时间。5．消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和／或延长消毒作用时间。（四）根据消毒的物品的性质选择消毒方法。1．耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。2．不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。3.对器械的浸泡灭菌时，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。四、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定《传染病防治法》第二十九条规定，用于传染病防治的消毒产品应当符合国家卫生标准和卫生规范。根据《消毒管理办法》的规定，消毒产品包括消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物和灭菌物品包装物）、卫生用品和一次性使用医疗用品。卫生部对消毒剂、消毒器械实行市场准入制度，只有取得卫生部卫生许可批件的产品才可以上市销售，医疗机构只能使用经过卫生部批准的消毒剂和消毒器械。一次性医疗用品在我国由食品药品监督管理局管理，只有取得了医疗器械许可证后才可上市，医疗机构也只能使用经过食品药品监督管理局批准的产品。卫生用品由卫生部门管理，但目前没有实行许可制度，医疗机构应根据检测结果和以往的使用情况选择合格的供应商和安全有效并符合国家卫生标准和卫生规范的产品。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用，不得重复使用。使用过的一次性医疗器械应按照《医疗废物管理条例》及时进行无害化处理。消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的品质及其合法性是否符合《传染病防治法》和《消毒管理办法》的规定由医院感染管理部门进行审核并接受卫生行政部门的监督检查。第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。【释义】本条是关于医疗机构在严格执行国家有关医院感染管理法规、技术规范和规章制度时，在手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术的和职业卫生及防护等应采取的具体措施的规定，包括对医院感染危险的因素进行控制的要求。一、医务人员的手卫生手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，因此，世界各国对手卫生均给予了高度的重视，采取了各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量。要惯彻和落实好有头医务人员手卫生的规范，必须做到：（一）医疗机构应当建立当并落实医院的手卫生制度；定期开展手卫生工作的全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识、正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒达到规定的要求。（二）配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生制度提供必要条件，提高医务人员手卫生的依从性。包括提供流动水、配制数量和放置位置合适的洗手池和水龙头开关、合格的手清洁剂与手消毒剂等。（三）严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或者手消毒。在卫生洗手、手上没有可见污物时，可用速干手消毒剂消毒双手来代替洗手。洗手或手消毒后应防止手部的再污染，并注意护肤。（四）医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。（五）医疗机构应当每季度对重点部门（ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室等）按照正确的监测方法对手消毒效果进行监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。二、诊疗环境条件诊疗环境包括病人所处的空间，即空气、物体表面和地面，其清洁与否关系到病人的就诊条件、舒适度，也关系到病人的就医安全。因此保持诊疗环境的清洁、干燥是对医疗机构的基本要求。医疗机构应制定医院诊疗环境的清洁、消毒的规章制度，并认真落实。第一，在医院的改建、扩建与新建时，应充分考虑诊疗环境空气的清洁与消毒，尤其是应注意通风条件。当遇有呼吸道传染病病人或呼吸道传染病暴发时，应当采取有效的措施，保持良好的空气流通。第二，对诊疗环境的物体表面与地面，一般情况下应定期进行湿式清洁，保持干净、干燥，遇有污染，及时进行清洁和消毒；对重点部门和特殊诊疗环境，应定期进行清洁与消毒。三、医务人员的无菌操作技术医务人员的无菌操作技术贯穿于整个医疗活动，如不严格遵守，即可直接导致病人发生感染，增加病人的痛苦，甚至危及病人的生命。因此医疗机构必须做到：1．制定医院医务人员的无菌操作技术规范，并认真落实；定期进行培训与考核，使医务人员的无菌操作成为医疗活动中的良好习惯。2．医疗机构应为医务人员的无菌操作技术提供必要的、合适的设施与设备，以保证医务人员严格遵守无菌操作技术规范。3．定期对医务人员的无菌操作技术进行监督与指导，并做到持续质量改进，以提高医院感染预防和控制的效果，保障医疗质量。四、医务人员的职业卫生防护2003年传染性非典型肺炎（SARS）的暴发，导致许多医务人员在救治SARS病人的工作中发生感染，甚至付出了宝贵的生命，使全社会充分认识到医务人员职业卫生防护工作的重要性，卫生部在2004年颁布了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》，为预防医务人员的医院感染及职业卫生防护提供了科学依据。为此医疗机构应做到：1．为了保护医务人员的职业安全与身体健康，有效预防和控制医务人员因职业暴露而引发的各种感染性疾病，医疗机构应根据国家的相关法规，制定医院医务人员的职业卫生防护制度，并认真落实；定期进行培训，使医务人员充分掌握其相关知识与防范措施，有效预防自身感染。2.医务人员应掌握医院感染“标准预防”的基本原则和具体措施，并能根据情况，在必要时采取适当的额外预防措施。3．医疗机构应为医务人员提供合格和充足防护用品，以备需要时使用。4．医务人员发生职业暴露时，应有登记、报告、追踪制度及处理流程与措施等。五、医院感染危险因素的控制引起医院感染的因素有很多，我们应通过调查与监测，发现引起医院感染的主要危险因素，并采取有针对性的措施，以提高医院感染预防与控制的效果。1．易感因素：包括年龄、基础疾病、放疗与化疗、免疫抑制剂的使用、器官移植、环境的变化、人口的不断增长和拥挤等，这些因素使病人发生医院感染的危险性大大增加；抗菌药物的大量应用，多重耐药性细菌的产生，增加了病人内源性感染和真菌感染的机会。2．侵袭性操作，包括各种插管、导管、引流管的增加，内镜检查的增多，以及微创外科手术在临床上的广泛应用，增加了病原菌侵人人体的机会，增加了病人发生医院感染的危险性。3．医院感染管理的重点部门：包括ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器管移植病房、血液透析病房等，这些部门的住院病人，其医院感染率较普通病房高出许多。4.医院感染的主要感染部位：包括呼吸道、手术切口、胃肠道和泌尿道，这4个部位的医院感染占了整个医院感染的80