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二、神经外科疾病1．什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤?(1)原发性脑损伤：①是指头颅受暴力打击直接造成的脑损伤。②一般见于着力部位和／或对冲部位。③伤后立即出现脑损伤症状体征，如昏迷、偏瘫、失语等，其表现依损伤的部位、程度不同而异，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突伤及原发性脑干损伤等。(2)继发性脑损伤：①指头颅受暴力伤一定时间以后，损伤的脑组织、血管因继发病变如出血、血肿、脑水肿等，使颅内压增高，引起脑疝再压迫损伤脑组织，而后出现脑损伤症状体征。②继发性脑损伤主要指颅内血肿及继发性脑干损伤，后者常表现为去大脑强直，双瞳孔相继散大，或缩小、时大时小，光反应消失，眼球固定，病理性呼吸等濒危状态。2．何谓脑震荡，主要临床表现有哪些?脑震荡是指头部外伤后立即出现短暂的脑功能障碍，病理解剖无确定脑器质改变的一种轻型脑损伤，主要临床表现有：①轻度意识障碍：伤后立即出现，大多在半小时内，能迅速自行恢复，清醒后常嗜锤。②逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤经过或伤前的情况。③常有头痛头昏、恶心呕吐、面色苍白、心悸等自主神经功能紊乱表现，一般3—5天逐渐恢复。④神经系统检查无异常。⑤腰穿脑脊液压力及化验正常。3．何谓脑挫裂伤?有哪些主要临床表现?脑挫裂伤指头颅受暴力伤后，脑组织有肉眼可见的器质性损伤。脑表面呈散在的点片状出血、脑水肿、软脑膜及脑实质破裂。主要临床表现如下。(1)意识障碍明显，伤后立即出现，症状超过半小时以上或持续数天、数周甚至更长时间，昏迷程度与脑外伤程度呈正相关。(2)生命体征变化波动明显。(3)常有蛛网膜下腔出血和脑膜刺激征。(4)可有偏瘫、失语等神经系统阳性体征。(5)头痛、呕吐等颅内压增高症状明显，持续时间较长。(6)头部CT扫描显示脑挫裂伤灶区为低密度水肿区，其中有点片状高密度出血灶，或伴小的硬膜下或脑内高密度血肿。4．在脑震荡的基础上，出现一侧额颞部急性硬膜外血肿的主要临床表现有哪些?(1)意识障碍有中间清醒期。即伤后有短暂的原发性昏迷，清醒一段时间后，随着血肿的增大，出现继发性昏迷且逐渐加深。它是急性硬膜外血肿的典型症状。(2)血肿侧瞳孔先缩小继之逐渐散大，光反应迟钝至消失，而后发展为双瞳孔散大固定。(3)血肿对侧出现锥体束征、偏瘫或失语。(4)颅内压增高与生命体征变化明显。(5)着力部位头皮肿胀，多有线形颅骨骨折。(6)脑血管造影与CT扫描显示额颞部颅骨内板与脑表面之间有一梭形无血管区或高密度影。5．简述颅底骨折的临床表现与处理要点。(1)临床表现：①伤后逐渐出现眼眶周围、耳后乳突、枕后皮下、咽后粘膜或眼球结膜出血淤斑。②耳鼻、口咽部出血和／或脑脊液耳漏、鼻漏。③颅神经损伤症状。颅底骨折常为线形骨折，颅底片仅30％显示骨折线，诊断主要靠临床表现，如果出现上述三项之一者，即可诊断为颅底骨折。(2)处理要点：①应用抗生素预防颅内感染。②保持外耳道鼻腔清洁，严禁填塞、冲洗。③避免腰穿，以免引起逆行颅内感染。④静卧，取头高位，避免各种引起鼻腔内压力增高的因素如用力咳嗽、打喷嚏。⑤脑脊液漏一般于伤后3—7天自行停止，如1个月不愈者，可考虑脑脊液漏修补术。此外，还应处理合并发生的脑与血管损伤等。6．列表说明格拉斯哥昏迷分级(GCS)和计分法。它怎样将急性脑损伤分为轻、中、重型?（图略）急性脑损伤的临床分型：依GCS计分法加上昏迷持续的时间分为轻、中、重三型：①轻型：GCSl3～》5分，昏迷在20分钟内。②中型：GCS9～12分，昏迷在20分钟至6小时。③重型：GCS3—8分，昏迷在6小时以上。GCS最高分为15分，最低分3分，8分以下为昏迷，分数越低伤情越重，分数增加表示伤情好转。7．试述外伤性头皮血肿的类型、特点及治疗方法。头皮血肿分型（图略）皮下血肿较局限，一般数日后可自行吸收。较小的帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿可先加压包扎，待其吸收自愈，如数日后不见缩小或血肿较大者，可穿刺抽血加压包扎，一般数次便可痊愈。如反复穿刺不好转，则需注意有无出血性疾病，并针对原因加以处理。已有感染的血肿则需切开引流，并给予大剂量抗生素治疗。8．何谓开放性颅脑外伤?试述其处理原则。开放性颅脑外伤是指外力作用使头皮、颅骨及硬脑膜均有破裂，并伤及脑组织，使之与外界相通的损伤。可分为火器伤与非火器伤两类。处理原则如下。(1)现场救护：主要是控制伤口出血和防止创面污染，可行简单清创、缝合头皮并予加压包扎。(2)保持呼吸道通畅，昏迷者行气管切开术。(3)纠正休克。(4)彻底清创：时间越早越好。一般伤后48小时，应彻底清创，修补硬膜，将开放性创口变成闭合性伤口。3—6天轻度感染亦应清创，并酌情全部或部分开放伤口。(5)应用破伤风抗毒素、抗生素防治感染。(6)用抗癫痫药物预防外伤性癫痫。(7)对大静脉窦损伤，在处理骨折片和清创术中必须慎重，要备足血源，术前摄X片或CT扫描，以了解骨折片、金属异物的数目及其大小和位置，静脉窦伤道位置和脑水肿、颅内血肿的情况。9．简述枕部着力减速伤时脑损伤的机制。枕部着力减速伤是指运动的头部后仰倒地撞击于地面上而致伤。瞬间颅骨虽停止运动，但因惯性作用，整个脑组织尤其是额颞叶底面，仍向着力点方向大幅度移动，之后额颞叶底面又回复原位并撞击于粗糙不平的颅底骨嵴上，这样来回摩擦滑动导致损伤。这种发生在着力点对角线部位的脑损伤又称为对冲性脑损伤。对冲伤常见于枕颞叶受伤时，极少见于额部受伤时。因枕叶紧贴光滑的天幕，虽系额部着力，却不易产生枕叶损伤。10．简述重型颅脑外伤病人瞳孔变化的临床意义。(1)伤后一侧瞳孔进行性散大，光反射迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷，这是小脑幕切迹疝的表现。(2)伤后一侧瞳孔立即散大，直接间接光反射消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴深昏迷与对侧偏瘫。(3)伤后双瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强直，见于脑干伤；晚期双瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤。(4)双瞳孔缩小，多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经；双瞳孔极度缩小伴昏迷，见于桥脑损伤。(5)伤后一侧瞳孔立即散大，直接光反射消失，间接光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤。11.试述何谓颅内压及引起颅高压的常见原因。颅内压是指颅腔内容物对颅壁硬脑膜所产生的压力。颅内压主要由脑组织、脑脊液、动静脉四者的压力和颅腔容积所决定，其波动靠脑脊液、脑血流的调节作用维持平衡。常以侧脑室或脊髓蛛网膜下腔脑脊液的压力为代表，正常成人为0．7—2．0kPa。连续监测颅内压的变动，对病情观察、预后判断以及治疗、用药方法的选择有一定指导意义。当颅内压生理调节功能耗竭，压力持续增高超过2．0kPa时称为颅高压。常见病因：①各种原因引起的脑水肿。②颅内占位性病变，如血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿。③脑脊液增多，如各种原因引起的脑积水。④血液增多，如各种原因引起的脑血管扩张与脑血流量增加。⑤颅腔狭小如狭颅畸形。12．简述颅内压增高的三主征。(1)头痛：是最常见的症状，常呈持续性伴阵发性加剧，一般以清晨及晚间明显、随颅内压的增高而进行性加重，用力、咳嗽、大便或低头活动头痛明显，头痛部位可能与病变部位一致。(2)呕吐：常出现于头痛剧烈时。典型喷射性呕吐并不多见，较易发生于食后。小儿常以呕吐为首发症状，可伴强迫头位(Bruns征)。(3)视神经盘水肿：是颅内压增高的重要客观体征。早期常不影响视力，晚期可导致视神经继发性萎缩而有视力减退甚至失明。视野呈向心性缩小和盲点扩大。重者可见眼底静脉怒张、出血和大量渗血。13．简述颅内容积的代偿调节作用。颅腔是一个不能伸缩的容器，其总体积固定不变。颅腔三种内容物，脑组织、脑脊液和血液的总体积与颅腔容积是相适应的。三种内容物之中，脑组织不能被压缩，故其容积代偿作用最小；脑脊液与血液是流动的物质，对颅腔容积代偿起着重要的作用。正常的颅腔容积代偿为8％一10％，颅腔三内容物中任何一种体积的增大，其他两内容物同时或至少其中有一种必相应的代偿性缩减，以取得平衡，使颅内压维持在正常范围内，这就是颅内压的生理调节。颅内压增高时，主要靠脑脊液吸收增加、分泌减少和被排挤出颅腔到脊髓蛛网膜下腔，其次靠颅内静脉系统血液被排挤出颅外和脑阻力血管收缩，使脑血流量减少来调节。14．什么是颅腔的体积／压力关系?在颅腔内容物增加的早期，由于颅内容积代偿调节作用，颅内压变动很小或不明显。随着容积的继续增大，代偿功能逐渐耗竭，颅内压逐渐增高。当代偿功能消耗终于达到一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅度升高，这就是颅内体积／压力关系。它是指数关系，有助于理解临床上所出现的病情演变。当病人颅内压增高严重时，剧烈咳嗽或用力大便等都可导致短期内出现颅高压危象或脑疝；反之，当颅内压增高尚处于可代偿期时，则少量颅内容积减少，如脱水利尿治疗或脑室脑脊液外引流等，即可迅速缓解颅高压危象。15．何谓小脑幕切迹疝?其主要临床表现有哪些?小脑幕上占位性病变或严重脑水肿常可引起颅内压增高。由于颅腔容积代偿功能逐渐耗竭，颅内各分腔之间形成压力差，导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生一系列临床表现，称之为颞叶钩回疝(小脑幕切迹疝)，是颅内压增高最严重的后果，又称脑危象，主要临床表现如下。(1)早期出现颅内压增高症状。(2)生命体征改变明显，血压升高，脉搏慢而有力，呼吸变慢。(3)病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深。(4)早期患侧瞳孔短时间先缩小，继之逐渐散大，对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大，最后双瞳散大，固定，光反射均消失。(5)对侧肢体出现锥体束征或偏瘫。16．何谓枕骨大孔疝?最常见症状有哪些?幕下后颅窝占位性病变时，由于颅内压急剧增高导致小脑扁桃体和邻近小脑组织向下移位，经枕骨大孑L疝人椎管内，压迫损害延髓并阻塞第四脑室出口和枕大池，称为小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝。最常见的症状有：(1)突发剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直。(2)意识障碍出现较晚，亦可突然昏迷。(3)血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢而不规则，短时间内可突发暂停或停止，接着脉搏微弱、血压下降，心跳多在呼吸停止后数分钟内亦停止。若立即给氧，施以人工呼吸和按压心脏恢复心跳及其他支持疗法，心跳可维持一个较长的时间。(4)很少有瞳孔变化，晚期才出现双瞳散大17．简述颅高压的治疗要点。(1)减轻脑水肿：采用高渗性脱水药(甘露醇或甘油果糖)与利尿性脱水药(呋塞米)、浓缩人血白蛋白等。(2)减少脑脊液量：行闭式或持续性控制性脑室、脑脊液外引流或分流术。(3)维持脑灌注压在70mmHg左右：脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压。要维持正常脑灌注压，必须降低颅内压，降低PaC02，提高Pa02，除采用上述(1)、(2)两项措施外，尚需进行过度换气；气管内分泌物多，需早期行气管切开；要维持血压相对正常，血压过高，要降低血压使之接近正常；血压过低，则需增加血容量或采取升血压措施。(4)病因治疗：对颅内占位性病变应尽早手术切除或采取去骨瓣减压；性病变应予大剂量抗生素控制颅内感染灶。(5)激素：对脑肿瘤、脑脓肿或中毒、感染，用激素治疗有效，如地塞米松10mg静脉注射或静脉滴注，每8小时1次(成人剂量)，但对颅脑损伤有不少人认为激素无效。(6)巴比妥类药物治疗。(7)水、电解质平衡：及时纠正Na+、K+、C1¯、Ca2+、Mg2+紊乱情况，不能因应用脱水药和／或利尿药而造成明显脱水，要及时补充等渗液体。(8)冬眠低温，或亚低温疗法，防治发热。§5临床医学基本知识问答与自测试题(9)预防感染。(10)足够的营养热量供应，．使血中胶体渗透压维持正常。18．治疗颅高压常用的脱水药分为哪两类?应用中有哪些注意点?(1)高渗性脱水药：如甘露醇；。其作用机制在于快速静脉注入后，迅速使血浆渗透压增高，在血脑屏障正常情况下，通过血—脑、血—脑脊液间的渗透压差，使脑组织中的水分移向血液中；经肾排出，从而减少脑容积，降低颅内压，此外能使血管收缩，降低血液粘滞性，改善脑血流灌注，清除自由基等作用。(2)利尿性脱水药：如呋塞米。因其有利尿脱水作用，能使血液浓缩，渗透压增高，从