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5．9眼科学1、试述视觉形成的主要过程。外界物体的形态经过眼球屈光系统(包括角膜、房水、晶状体及玻璃体)聚焦于视网膜上，使感光细胞(包括视锥与视杆细胞)外节膜盘中的感光色素(包括视紫红质、视紫蓝质、视紫质、视青质等)被漂白而产生电位变化，形成神经冲动。此冲动在视网膜内由感光细胞通过双极细胞传到神经节细胞，再经过视神经(由神经节细胞之轴突组成)、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射，最后到达大脑枕叶的视觉中枢，经过其分析、识别、综合而形成了视觉。2．试述眼部有关肌肉的神经支配。面神经支配眼轮匝肌。动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌。外展神经支配外直肌。滑车神经支配上斜肌。交感神经支配穆勒肌(睑板肌)及瞳孔开大肌。副交感神经支配瞳孔括约肌及睫状肌。3．视功能包括哪些检查?(1)视觉心理物理检查：①视力：远视力及近视力。②视野：中心视野及周边视野。③色觉：色盲本及FM—100色觉检查。④暗适应检查。⑤对比敏感度检查。(2)视觉电生理检查：包括眼电图(EOG)、视网膜电图(ERG)、视觉诱发电位(VEP)、多焦视网膜电图及多焦视觉诱发电位。4．外睑腺炎、内睑腺炎及睑板腺囊肿如何鉴别诊断及治疗?(1)诊断：外睑腺炎、内睑腺炎均属睑腺炎，大多为葡萄球菌、特别是金黄色葡萄球菌感染眼睑腺体而引起。外睑腺炎的炎症反应主要位于睫毛根部的睑缘处，开始时红肿较弥散，有明显的无痛性硬结，严重者可有耳前淋巴结肿大。内睑腺炎被局限于脸板腺内，肿胀比较局限，疼痛明显，睑结膜面局限性充血、肿胀、触痛。睑板腺囊肿是睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症，以往称霰粒肿。主要是由于睑板腺出口阻塞，腺体分泌物潴留在睑板内，对周围组织产生慢性刺激而引起，由纤维结缔组织包囊、在相应睑结膜面呈暗红色充血，若无继发感染，则仅有压痛。(2)治疗：睑腺炎在早期应给予局部热敷及抗生素滴眼液，以便控制感染。当脓肿形成后，应切开排脓。外睑腺炎的切口应在皮肤面，与睑缘相平行，使其与眼睑皮纹相一致，可减少瘢痕形成。内睑腺炎的切口常在睑板腺管。当脓肿尚未形成时不宜切开，更不能挤压排脓，否则可引起感染扩散。睑板腺囊肿的治疗，小而无症状者无须处理，待其自行吸收。大者可通过热敷，或向囊肿内注射糖皮质激素促进吸收。如不能消退，应手术切刮术，在睑结膜面作与睑缘垂直的切口，刮除囊肿内容物及剥离囊膜壁，将整个囊肿摘除。5．如何诊断和治疗慢性泪囊炎?病人主诉主要是溢泪。检查时压迫泪囊区有脓液或粘液自泪小点流出，据此即可诊断。泪囊冲洗时，如反流物中有脓液或粘液，慢性泪囊炎之诊断亦可成立。冲洗及滴用抗生素药水只能减轻症状，彻底治疗必须行鼻腔泪囊吻合术。对于不能耐受鼻腔泪囊吻合术者，可行泪囊摘除术，但术后泪溢症状仍会存在。6．试述急性结膜炎的病原学分类及鉴别诊断。急性结膜炎根据病原学可分为细菌性及病毒性两大类。细菌性的包括急性卡他性结膜炎及淋病奈瑟菌性结膜炎。病毒性的包括流行性角结膜炎及流行性出血性结膜炎。7．如何诊断和治疗沙眼?沙眼早期诊断较困难，当上穹窿附近结膜出现充血及少量乳头或滤泡，而又排除了其他结膜炎者，可诊断为沙眼。按照中华医学会眼科学会(1979年)决定，沙眼诊断依据为：(1)上穹窿部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。(2)用放大镜或裂隙灯检查可见角膜血管翳。(3)上穹窿和／或上睑结膜出现瘢痕。(4)结膜刮片有沙眼包涵体。在第一项基础上，兼有其他三项中之一者可诊断为沙眼。对沙眼的治疗主要采用局部点眼药治疗，每天4～6次，持续2个月以上为好。常用眼药有：10％一30％磺胺醋酰钠、o．25％氯霉素、o．1％利福平、0.1％酞丁安等。对于重症病人可合并全身用药，如口服磺胺、多西环素等。对沙眼的后遗症及并发症，多需手术治疗。8．沙眼的后遗症与并发症有哪些?如何治疗?(1)睑内翻及倒睫：需做睑内翻矫正术。(2)上睑下垂：一般不需治疗，严重者行矫正术。(3)睑球粘连：一般不需治疗，严重者行粘连分离术。(4)眼干燥症：需长期滴用人工泪液。(5)角膜溃疡：按角膜溃疡一般治疗原则处理。(6)慢性泪囊炎：需作鼻腔泪囊吻合术。9．试述感染性角膜炎的病因及治疗原则。(1)病因：①细菌感染：常见有肺炎链球菌、摩阿双杆菌、乙型溶血性链球菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌等。②真菌感染：常见有曲霉、镰刀菌、白色假丝酵母菌等。③病毒感染：常见有单纯疱疹病毒I型、水痘—带状疱疹病毒等。(2)治疗原则：①病因治疗：根据病因选用抗生素、抗真菌药或抗病毒药物。局部滴药及球结膜下注射是用药的合理途径，严重者亦可合并全身用药。②皮质激素：对上皮未愈合，荧光素染色阳性者，不宜轻易使用。在能肯定病因治疗完全有效时，可慎用。③麻痹扩瞳剂：并发虹膜睫状体炎者应及早使用，以防后粘连及促进虹膜睫状体炎及溃疡的痊愈。④角膜不透明体的治疗：早期积极退翳治疗，治疗半年仍无效并严重妨碍视力者，可考虑手术治疗，采用光学虹膜切除或角膜移植术。10．试述单纯性疱疹性角膜炎的临床表现及治疗要点。(1)临床表现：起病前常有感冒史。病人自觉与一般角膜炎相同。检查时可见睫状充血，角膜在早期可呈小点状混浊，继而形成小水疱，水疱破裂并相互连接形成树枝状的表浅溃疡，荧光素染色阳性，角膜知觉减退。如进一步发展，溃疡可变成不规则地图状并继发虹膜睫状体炎。有前房积脓提示有细菌混合感染。少数病人由于免疫反应，呈现角膜实质层、后弹力层水肿并伴有轻度虹膜睫状体炎，但角膜表面仅呈现浅点状散在染色，称为盘状角膜基质炎。(2)治疗要点：本病滴用抗病毒药是最主要的治疗方法。常用药物有苷、0.1％阿昔洛韦、0.1％三氟胸腺嘧啶等。为增强免疫力，可滴用匠白、干扰素或自身血清。对药物效果欠佳者，可考虑化学药物烧灼溃疡面，但应慎用，以免产生更多的瘢痕。皮质激素在溃疡未愈合前(荧光素染色阳性)应禁用。对浅表溃疡已痊愈和深层非溃疡性病变可在使用抗病毒药的同时合并使用，如盘状角膜基质炎者。对合并细菌感染者加用相应有效的抗生素。对伴有虹膜睫状体炎者，应用麻痹扩瞳剂及热敷等。11．列表比较结膜充血、睫状充血和巩膜充血的区别要点。图（略）12．试述老年性白内障的分类及治疗。老年性白内障可分为皮质性、核性、后囊下性3大类。早期或暂不适于手术的病人，可行保守治疗。全身治疗可用维生素C、维生素E、维生素凰、障眼明、眼生素等。局部滴药可用法可林、卡他灵、谷胱甘肽等。但迄今尚无特效药物。老年性白内障成熟或近成熟期，以及视力减退至一定程度影响生活与工作时，可施行手术摘除。常用手术为显微囊外摘除术及超声乳化术白内障摘除术，如无禁忌证，可安放人工晶体；未安放人工晶体者，术后应重新配镜。13．白内障手术中及手术后的并发症有哪些?(1)术中并发症：①作角巩膜切口时误伤晶体。②作囊外摘除时或刺囊膜时导致后囊破裂晶体半脱位或全脱位。③玻璃体脱出。多见于囊内摘除术。④囊内冷冻摘除术中误粘虹膜，导致虹膜根部裂离。⑤前房积血。⑥暴发性脉络膜下出血。（2)术后并发症：①角巩膜缘伤口裂开，有时伴虹膜脱出。②前房积血：常见于术后3—5天。③虹膜睫状体炎。④角膜内皮水肿。⑤前房形成迟缓：术后24小时前房应形成。前房形成迟缓分为高眼压及低眼压两类。低眼压类多与伤口漏水、脉络膜脱离有关；高眼压类则可能与暴发性脉络膜下出血或恶性青光眼有关。⑥眼内感染。⑦继发性青光眼：与前房形成迟缓、虹膜睫状体炎、晶状体皮质残留过多、前房大量积血有关。⑧瞳孔上移：多见于玻璃体脱出者。⑨上皮囊肿植入前房。⑩晶状体蛋白过敏症。⑩术后散光。⑩后发性白内障。⑩黄斑囊样水肿。14．列表说明急性闭角型青光眼与急性虹膜睫状体炎的鉴别诊断。图（略）15，试述闭角型青光眼和开角型青光眼的治疗原则。(1)闭角型青光眼治疗原则：①先用缩瞳剂、β—肾上腺能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放。②眼压下降后，应及时选择适当手术，防止再发。(2)开角型青光眼治疗原则：①先用药物治疗，眼压若不能控制至正常或视盘和视野逐渐受到损害时，应考虑手术治疗。②先用低浓度降眼压药物，眼压未能控制时，应改用高浓度的药液滴眼，并根据不同药物的有效降眼压时间，决定每天的滴药次数，以保证在24小时内均有有效药物浓度维持。必要时睡前改用眼膏涂眼。③长期应用某种抗青光眼药物而出现药效降低时，可改用其他降眼压药物或联合用药。16．降眼压药物可分哪六大类?(1)缩瞳药物：如1％～2％毛果芸香碱(匹鲁卡品)，0．25％一0．5％毒扁豆碱(依色林)眼药水滴眼。(2)β—肾上腺素能受体阻滞剂：如0．25％～o．5％噻吗洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔、阿替洛尔等。通过抑制房水产生而降低眼压。(3)碳酸酐酶抑制剂：如乙酰唑胺。其作用也是抑制房水产生，降低眼压。(4)高渗剂：能使血液渗透压增高，眼内液体被引出眼球外而迅速降低眼压。常用的有50％甘油盐水口服液，20％甘露醇和50％葡萄糖注射液静脉滴静脉注射。(5)肾上腺素能受体激动剂：如肾上腺素、阿法根等。(6)前列腺素类衍生物：如适利达等。17．引起继发性青光眼的常见眼病有哪些?(1)粘连性角膜白斑：主要发生在角膜中央部较大的粘连性白斑。它使前房变浅或消失，前房角闭塞，房水循环受阻，从而导致眼压升高。(2)反复发作或经久不愈的慢性虹膜睫状体炎：产生前房角或瞳孔区广泛性的周边虹膜前粘连或虹膜后粘连，使房水排出受阻导致高眼压。(3)外伤性眼内出血：由于前房血液残渣中充满吞噬血红蛋白的巨噬细胞及变性的红细胞等阻塞房角，而引起眼压升高。(4)房角挫伤：眼压升高多发生在眼球挫伤后数月至数十年之后。房角镜检查有助于本病的诊断。(5)白内障膨胀期：晶体肿胀，虹膜向前推移，前房变浅，房水排出受阻，也可引起眼压升高。(6)白内障过熟期：这时晶体皮质液化。液化的晶体皮质可溢人前房内并被巨噬细胞吞噬，这种吞噬晶体蛋白的巨噬细胞也可阻碍房水流出，使眼压升高。(7)虹膜新生血管：某些眼底血管病如视网膜中央静脉阻塞，增殖性糖尿病性视网膜病变等，由于视网膜缺氧，引起虹膜面及前房角发生新生血管，导致周边虹膜前粘连，阻碍房水流通，引起眼压升高。18．试述视网膜脱离的分类及病因。(1)原发性视网膜脱离：常有裂孔存在，又称孔源性视网膜脱离。多见于中老年人，大多数病人有近视。发病诱因有视网膜周边的格子状和囊样变性、玻璃体液化、萎缩和收缩引起玻璃体后脱离，这些诱因又和年龄、遗传、近视、外伤、无晶体等因素有关。玻璃体的牵引在发病机制上更显得重要。(2)继发性视网膜脱离：视网膜多无裂孔存在。主要是由于眼的严重炎症、眼部或全身循环障碍、脉络膜或眶部肿瘤等造成。如果病因得到控制，脱离的视网膜多可以复位。(3)牵拉性视网膜脱离：是由于玻璃体视网膜纤维增殖牵拉视网膜所致。19．试述中心性浆液性脉络膜视网膜病变的诊断和治疗要点。(1)诊断要点：①视力：中、低度视力下降，早期用小度数凸透镜可改善视力。②视物变小。③视野检查常有中心暗点存在。④不同程度的色觉异常，特别是对蓝色更敏感，看各种颜色都感昏暗。⑤眼前段检查正常。⑥眼底：乳头和血管正常，但黄斑区有一个1．5～2．Omm视盘大小的圆形或卵圆形水肿区，微隆起，边缘有环状反光晕，中心凹反光消失，由于浆液中的蛋白质含量不等，在水肿区内可见黄白色蛋白质凝集点或类脂沉着。⑦眼底荧光血管造影：动脉期和静脉早期，在视网膜色素上皮缺损处，出现1个或多个荧光渗漏点，有的迅速向上扩展，呈一缕炊烟状喷出，继而从顶端折向两侧呈蘑菇状，称喷出型荧光渗漏。有的荧光渗漏点向四周弥散，呈墨渍状扩大，称扩散型荧光。在晚期，由于荧光渗漏较多，可见视网膜神经上皮脱离的轮廓。(2)治疗要点：本病为自限性眼病，暂无有效药物，有条件者可采用激光封闭黄斑区渗漏点，但应避开中心凹处。用大量激素治疗可能引起大泡性视网膜脱离，故不宜采用。20．简述视神经萎缩的病因和诊断。(1)病因：①青光眼。②视网膜神经纤维或神经节细胞病，如视网膜色素变性、视网膜脉络膜炎症、变性和萎缩。③炎症如脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑脓肿、视神经炎等。④视神经病变和视盘水肿。⑤某些药物中毒，如烟、酒、铅、砷、奎宁等。⑥