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三、心胸外科疾病1．试述胸部损伤的分类。胸部损伤根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。(1)闭合性损伤：轻者只有胸壁软组织挫伤和／或单纯肋骨骨折，重者伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。创伤性窒息、肺爆震伤等均属闭合性损伤。(2)开放性损伤：为利器或火器等贯穿全层胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，伤情多较严重。2．试述反常呼吸的特点及其病理生理。多根多处肋骨骨折后，局部胸壁，尤其在前侧因失去肋骨的支撑而软化。吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展。相反，呼气时，软化区向外膨出，是为反常呼吸，这类胸廓又称连枷胸。如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，影响呼吸道换气，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。3．试述胸壁反常呼吸运动的局部处理方法。(1)包扎固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸廓。(2)牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。局部麻醉下，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。牵引重量为2～3kg。固定时间为1～2周。此法不利于病人活动。另一种方法是在伤侧胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上，病人可起床活动。(3)内固定法：适用于错位较大、病情严重的病人。切开胸壁，在肋骨两断端分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。4．简述开放性气胸及其病理生理变化。刀刃锐器或弹片火器等穿破全层胸壁造成胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔，是为开放性气胸。其病理生理变化为：(1)伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。(2)吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重紊乱。此外，吸气时健侧肺扩张，吸进气体不仅来自从气管进人的外界空气，也来自伤侧肺排出含氧量低的气体；呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体外，同时也有部分进入伤侧肺。含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。5。试述开放性气胸的急救处理原则。(1)变开放性气胸为闭合性气胸：伤后应尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并予可靠的包扎固定。(2)胸膜腔抽气减压：可先行穿刺抽气，清创缝闭伤口后，应行闭式胸膜腔引流。(3)抗休克治疗：包括给氧、输血、补液等。(4)手术治疗：病情稳定后应及早清创，缝闭胸壁伤口。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。(5)抗生素治疗。6．何谓张力性气胸?简述其病理生理改变。张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从肺裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气管排出，因此，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，迫使伤侧肺迅速萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。7．张力性气胸有哪些急救处理?(1)立即排气，降低胸腔内压力：在积气最高部位(通常是第二肋间锁骨中线)放置闭式胸腔引流。有时尚需用负压吸引装置，以利排尽气体，促使肺膨胀。经闭式引流后，肺裂口多可在3—7天内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。(2)应用抗生素预防感染。(3)手术治疗：长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转或长期漏气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。8．胸腹联合伤应如何处理?首先封闭胸部伤口。胸内有积气、积血，尤其是张力性气胸，需先行胸腔引流，以改善呼吸功能。腹部损伤需在输血补液纠正休克的同时迅速施行剖腹术，进行止血和修补破裂脏器。如胸腔内有大量积血或胸腔引流后仍不断有较多血液流出，则做剖胸探查止血，再切开膈肌，探查腹腔，进行止血或修补。倘暴露欠佳，可改行胸腹联合切口。9．何谓创伤性窒息?其治疗原则如何?创伤性窒息又称胸部挤压伤，常见于车祸、塌方、房屋倒塌或扰乱中遭踩踏。在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，呼吸道和肺内空气不能外溢，胸腔内压力骤升，迫使静脉血挤回上半身，引起毛细血管破裂，血液向头、肩、上胸组织外溢，造成点状出血。除头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦可有淤斑和出血点。眼结合膜和口腔粘膜均可见出血斑点。可有鼻、耳道出血，鼓膜穿破，耳鸣和暂时性耳聋。有时亦可有视网膜或视神经出血，造成视力障碍，乃至失明。颅内静脉破裂时可发生昏迷。重伤者甚至可发生窒息和心搏骤停。治疗：呼吸困难者给氧治疗。皮下组织淤斑及出血点多能自行恢复，无需特殊处理。疑有脑水肿时，应进行脱水疗法。窒息者立即行辅助呼吸，心搏骤停者，应立即行心脏复苏抢救。胸部其他损伤应予相应处理。10．试述肺爆震伤的特点及其治疗。(1)病理生理：爆炸产生的高压气浪或水浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺脏碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛渗出而产生肺水肿。严重者并有肺裂伤，引起血胸或气胸。此外，气体尚可进入肺血循环引起气栓，若气栓进入脑动脉和冠状动脉，可立即造成死亡。(2)临床表现：咳血、吐白沫痰及气促，严重者出现呼吸衰竭。脑气栓者可有神经症状、昏睡甚至昏迷，肺听诊充满湿哕音。X线检查除肺野显示斑点状或片状阴影等浸润性改变外，常有气胸、血胸征兆。(3)治疗：鼻导管给氧。吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。应用抗生素防止肺部感染。如有肺功能不全，行辅助呼吸。合并血胸、气胸者应予引流。11．胸部损伤所致血胸，其积血来源有哪些?(1)肺组织裂伤出血：由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止。(2)肋间血管或胸廓内血管损破出血：如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常需手术止血。(3)心脏和大血管受损破裂出血：出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。12．试述血胸的病理生理改变。血胸发生后，不仅因丢失血容量而出现内出血征象，而且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重地影响呼吸和循环功能。胸膜腔内的积血，由于肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，多不凝固。如短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害呼吸功能。血液是细菌的良好培养液。从伤口或肺破裂处进入的细菌，在积血中很快滋生繁殖。故胸膜腔积血如不及时排出，容易并发感染，形成脓胸。13．早期胸部损伤发现有血胸，哪些征象提示存在进行性出血?(1)脉搏逐渐增快，血压持续下降。(2)经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。(3)血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，呈继续降低。(4)胸膜腔穿刺可因血凝固而抽不出血液，但X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。(5)闭式胸膜腔引流后，引流血量每小时超过200mL持续3小时。14．试述闭合性气胸的处理。(1)小量气胸，肺萎陷在30％以下者，影响呼吸和循环功能较小，不需治疗，可于1-2周内自行吸收。（2）大量气胸，需进行胸膜腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流，促使肺膨胀，同时应用抗生素预防感染。15．试述闭式胸腔引流术的适应证。(1)气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。(2)切开胸膜腔者。16．胸部外伤剖胸探查指征有哪些?胸部外伤剖腹探查的指征是：①胸膜腔进行性出血。②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有广泛肺裂伤或支气管断裂。③心脏损伤。④胸腹联合伤。⑤胸内异物存留。17．闭合性多根多处肋骨骨折应如何治疗?(1)若胸壁软化范围较小，除止痛外仅需局部压迫包扎。(2)大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折，反常呼吸运动明显时，应施行肋骨牵引固定。对呼吸道分泌物多或血痰堵塞，病情危急者，要紧急清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。要做气管插管或气管切开，以利给氧、抽吸痰和施行辅助呼吸。18．试述心脏损伤时室间隔穿破的诊断和治疗。常在室间隔肌部靠近心尖处破裂，产生心内分流而可引起急性心力衰竭。体检可在胸骨左缘下方听到响亮收缩期杂音，伴有震颤。二维超声心动图或心导管检查，可协助诊断。急性期手术疗法的失败率很高。病情稳定者，以在受伤2～3个月后施行缺损修补术为宜。19．简述心脏破裂的诊断。开放性胸部损伤病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状者，不难作出诊断。闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三征，即静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低，疑为心脏压塞者，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。二维超声心动图亦有助心包积血的诊断。20．试述心脏破裂的抢救方法。心脏破裂应立即施行手术抢救。对因心脏压塞濒危者可先做心包腔穿刺减压，同时输血补液，以争取剖胸抢救时间。一般经左前胸第四肋间进胸，切开心包，清除积血后探查到心壁出血点或裂口，用手指按压止血，然后行间断缝合修补。冠状动脉的小支出血，可予结扎；如属左前降支或其他主支，须在体外循环下行结扎术加冠状动脉旁路手术。21．试述急性脓胸的治疗原则。(1)应用抗生素控制感染。(2)排尽脓液促使肺早日扩张。及早反复胸膜腔穿刺，抽除稀薄脓液，向胸膜腔内注入抗生素，多可获得满意效果。若经过治疗，脓量不见减少或脓液稠厚、混浊，或发现有大量气体，疑有支气管胸膜瘘者应及早行胸膜腔闭式引流术。22．试述慢性脓胸的主要病因。①急性脓胸没有及时治疗或治疗不当。②如脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，经常会有污染物和细菌进入脓腔；膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染如未彻底清除或胸内有异物残留等，均可因感染源未清除，而形成慢性脓胸。③合并特异性感染，如合并结核分枝杆菌感染的脓胸。23．试述慢性脓胸的治疗原则。慢性脓胸的治疗原则是消除致病原因，闭合脓腔。(1)慢性脓胸脓腔引流不畅者，应行改善引流或在脓腔最低位再作切口，开放引流，清除脓块及坏死组织。(2)胸膜纤维板剥除术：宜在慢性脓胸的早期进行。如肺内已有广泛破坏性病变、结核性空洞或支气管扩张时，不宜施行此手术。(3)胸膜内胸廓改形术：切除脓腔外侧壁的肋骨和增厚的壁层胸膜纤维板，使胸壁软组织塌陷并与脓腔内侧壁对合以消灭脓腔。合并肺部病变需要外科治疗者，可一期作胸廓改形和病肺切除。24．试述支气管扩张的手术适应证。支气管碘油造影明确诊断，无心、肝和肾脏器质性疾病，按下列情况选择手术方式。(1)单侧一叶支气管扩张病变，行肺叶切除。(2)单侧支气管扩张、病变范围超过一个肺叶，可作双叶或肺叶加肺段切除术。(3)一侧肺各肺叶都有支气管扩张，对侧肺无明显病变，判定健肺有充分代偿功能时，可施行单侧全肺切除术。(4)病变累及双侧两肺叶，根据病人情况选用双侧肺叶同期切除或分期肺叶切除术。(5)支气管扩张并发大咯血病人，经药物治疗仍咯血不止时，紧急作支气管镜检查，若能明确出血来自病肺者，可施行急诊肺叶切除。25。试述支气管扩张手术的禁忌证。(1)病人一般情况差或合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。(2)双侧广泛支气管扩张，心、肺功能有明显损害者。(3)合并肺气肿、哮喘或有肺源性心脏病的老年病人。(4)支气管扩张合并急性感染，未得到有效控制者。26．试述肺结核肺切除术的禁忌证。(1)肺结核活动期，有明显结核中毒症状，或伴有肺内其他部位新近呈现的浸润性病变，暂缓考虑外科治疗。(2)肺结核并有其他脏器结核病，曾经过系统的抗结核治疗，病情仍在恶化者。(3)病人一般情况差，并有心、肝及肾脏功能不全者。(4)结合病史及临床检查，经肺功能测定，提示病肺切除后将严重影响病人呼吸储备能力者。27．试述肺结核肺切除术并发症的预防。(1)术前有效的抗结核药