【心电图】

㈠正常心电图P波:代表左右心房肌除极的电位变化。（P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激活动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以）P波方向:在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可(lll.avL.V1.V2.V3)。时间：正常人P波时间一般小于0.12s。振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。一句话：P波要：又窄又低。左心房肥大阻高右心房肥大远宽2、PR间期：（从P波的起点至QRs波群的起点，代表心房开始除极的时间。）心率在正常范围时，PR间期为0.12-0.20s。（在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。）3、QRS波群（代表心室肌除极的电位变化。）一句话：QRS波要：又窄又矮。时间：正常成年人QRS时间小于0.12s，多数在0.06-0.10s。波形和振幅：一般情况下，P波、QRS波主波、T波、u波方向一致。都向上。仅avR除外，它的主波是倒置的，可以有Q波。Q波低于R波的1/4，除非R波和Q波不同时出现。正常人V1、V2导联多呈rS形，V1的R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs、R型，且R波一般不超过2.5mV。正常人胸导联的R波自V1-V6逐渐增高，S波逐渐变下，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1.在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV。否则称为低电压。4、（R峰时间（Rpeaktime）：过去称为类本位曲折时间或室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R波，则应测量至R峰；如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。正常人R峰时间在V1、V2导联不超过0.04s，在V5、V6导联不超过0.05s。）5、Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0.04s，Q波振幅小于同导联中R波的1/4.一句话：Q波要：又窄又低。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。6、（J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。）7、ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移（一般不超过）0.05mV；ST段上抬在V1-V2（导联一般不超过）0.3mV，V3（不超过）0.5mV，在V4-V6（导联及肢体导联不超过）0.1mV。8、T波：代表心室快速复极时电位变化。大多跟QRS波主波方向一致。avR倒置l.ll.V4-V6直立其它导联可以不定。若t波v1向上，则v2-v6就必须向上，振幅大约等于同导联R波的1/10。T波先负后正表明：缺血；T波先正后负：正常。9、QT间期（指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。）心率在60-100次/分时，QT间期的正常范围为0.32-0.44s。10、u波：（在T波之后0.02-0.04s出现的振幅低小的波称为u波，代表心室后继电位，其产生机制目前尚未完全清楚。）u波方向大体与T波相一致。u波在胸导联较易见到，以V3-V4导联较为明显。u波明显增高常见于血钾过低。（般情况下，P波、QRS波主波、T波、u波方向一致。都向上。Q波低于R波的1/4，除非没有R波，或没有Q波。向上的称为正向波，向下的称为负向波，正向波的值为+，负向波的值标为-，两者相加后，如果结果为+，则主波方向向上，如果为-，则主波方向向下，另外负向波不一定就是S波，可以为q波，所以主波向下不一定就是大S波。p波:6上1下5不定，t波：5上1下6不定。由房室交界或其附近的心房异位起搏点发出的起搏信号，激动心房和心室，产生的倒置的P波或者出现在QRS波群后面的倒置P波叫做逆行P波。）㈡房性期前收缩：异位起博点，在心房，沿房室结、希氏束右束支传导，因而形成异常p波及p'波，基本正常的QRS波。（房性期前收缩的起搏点可位于窦房结以外心房肌的任何部位。1.临床表现房早者除病因相关表现外，多无明显症状，部分患者可有心悸、胸闷、恶心等不适，尤以频发者较著。心脏听诊时期前收缩之第一心音增强，第二心音减弱或消失，其后有一较长间歇。2.心电图表现）心电图表现特征：①提前出现的异位P'波，（其形态与窦性P波不同；）②P'R间期=0.12s；③QRS波形态基本正常，有时增宽，呈右束支传导阻滞图形，及房性期前收缩伴室内差异性传导。（大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。）㈢窦性心动过速心电图特征：窦性形P波，P-R间期≥0．12秒，窦性动过速时PP间距短于0．6秒，㈣窦性心动过缓时PP间距长于1．0秒，窦性心律不齐时最长与最短的PP间距之差达0．12秒以上。㈤阵发性室上性心动过速发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160～250/min，室上性者心律绝对规则，而室性者可有轻度不齐，刺激迷走神经的机械方法和药物对室上性者常可奏效。QRS波呈室上形，快而整齐，房室折返（含显性和隐性预激综合征）者多在QRS波后见到逆行的P'波，而房室结折返性室上速者QRS波后无P'波，当预激综合征旁道前传或室上速伴有束支传导阻滞时心动过速的QRS波宽大畸形。鉴别诊断1、窦性心动过速：一般心率很少超过150次/分且受呼吸运动及体位影响心电图可见窦性P波出现可助鉴别。2、房扑及房颤：心电图可助鉴别。3、阵发性室性心动过速：（1）连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形时间≥0.12秒频率规则或略不胸闷规则；（2）窦性P波与QRS无关，呈房室分离P波频率较慢埋于QRS波群内故不易发现；（3）有时见心室夺获和心室融合波，心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS波群后有P`波并兼有不同程度的室房传导阻滞，压迫颈动脉窦心率不变。常见于冠心病特别是急性心肌梗塞等有器质性损伤心脏病患者。心电图可有室性心动过速特征性改变可助鉴别。4、阵发性房性心动过速：（1）持续3次以上快速而规则的心搏其P波形态异常；（2）P-R间期0.12s；（3）QRS波群形态与窦性相同；（4）心房率每分钟160-220次；（5）有时P波重叠于前一心搏的T波中，而难以认出可伴有一或二度房室传导阻滞5、阵发性交界区性心动过速：（1）连续3次或3次以上房室交界区过早搏，动频率每分钟160-250次，节律规则；（2）P`波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P`波可在QRS波群前中或后，呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞。同时或不同时都可出现房室分离。房扑者P波消失，代之以锯齿样的心房扑动波（F波），房室传导比率可呈2:1、3:1或4:1，QRS呈室上性，房颤时P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），QRS间距绝对不规则。鉴别诊断：当房扑、房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速及室颤相鉴别。心电图特征：（1）P波与QRS波有各自的规律，互不相关，心房率快于心室率。（2）如阻滞发生在房室交接处，则QRS波正常，频率40～60次/分。（3）如果阻滞发生在希氏束分支以下部位，心室起搏点源于心室内，则QRS波宽大畸形，频率20～40次/分。㈥三度房室传导阻滞常用的诊断标准有：1、QRS波电压增高RI＞1.5mV；RII2.2mV；RIII1.5mV；RavL1.2mV；RaVF2.5mV；Rv52.5mV(或Rv62.5mV);Rv5+Sv1（男性）4.0mV，（女性）3.5mV。2、QRS时间延长可达0.10～0.12s；TATv5（左心室壁激动时间＞0.05s）。3、心电轴左偏多位于＋30°－30°。4、ST－T改变在以R波为主的导联上ST段下降大于0.05mV，T波倒置。5、U波改变部分病例U波倒置，部分U波振幅增大。㈦左心室肥厚的诊断：[1]心前导联：（1）3岁以下RV5、V63mV，3岁以上3.5mV。（2）SV1、V22.0mV。（3）RV5+SV13岁以下4.5mV，3岁以上5.0mV。（4）V5、V6导联Q波较深0.45mV，T波高且前后对称。（5）V5导联ST段下降，T波倒置。[2]标准导联：（1）RⅡ+RⅢ4.5mV。（2）RⅠ+SⅢ3.0mV。（3）心电轴小于0。[3]单极肢体导联：（1）RAVL2.0mV。（2）RAVF2.5mV。㈧右心室肥厚的诊断：[1]心前导联：（1）3个月以后RV11.7mV，QRSV1呈rSR型，R1.5mV。（2）V1、V3R呈qR型。（3）V1导联R/S比值异常。（4）5天-4岁，TV1波直立。（5）3岁以内SV51.5mV，3岁以后SV50.9mV。3个月以后V5导联的R/S1。[2]标准导联：（1）新生儿期后心电轴135°。（2）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联S波较深。[3]单极肢体导联：aVR导联2个月以后R/S或R/Q1。双心室肥厚：有三种表现：1大致正常心电图。2以一侧心室肥厚为表现。3呈双心室肥厚表现：（1）心电图呈现右心室肥厚的图形，而SV1或RV5超过正常范围。（2）心电图具有左心室肥厚的图形，而RV1等于或超过正常高值，或V1R/S1，aVRR/S或R/Q1或心电轴右偏。（3）V3、V4呈RS型，R+S6.5mV。㈨心肌缺血心电图表现一．ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移≥0.1mVST段下移一般为下斜型或水平型,下移≥段下移：二．ST段抬高：多为一过性ST段抬高段抬高：三．T波异常：波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置QRS主波向上导联波低平、双相、主波向上导联T偶为T偶为T波对称高耸对称性T对称性T波倒置或高耸价值较大心内膜下心肌缺血－T波对称性高耸心外膜下心肌缺血－T波对称性倒置㈩心肌梗死心电图的演变分为三期（一）超急性期在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高。（二）急性期历时数小时至数天，从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型Q波，至ST段恢复到等电线，T波倒置。（三）亚急性期数天至数周，表现为病理性Q波，T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。如ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。（四）恢复期心电图仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。此外，尚应注意与正常间膈性Q波（一般宽度不超过0.02s，深度不大于1/4R波）及某些心肌病的心电图改变区别。