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子宫内膜癌Carcinomaendometrial参考教程《妇产科学》第八版人民卫生出版社温州医科大学附属二院妇科段萍CONTENTS概述病因病理转移途径1234分期临床表现诊断鉴别诊断5678治疗9概述发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，子宫内膜腺体的腺癌最常见女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占生殖道恶性肿瘤２０～３０％；占女性全身恶性肿瘤的7%平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女好发绝经过渡期及绝经后妇女分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型（II型）II型预后不良绝大多数为内膜样腺瘤，按分化程度分为3级，分级越高，预后越差异常阴道流血为最常见的症状，诊断性刮宫为最常用的诊断方法，诊断依据是组织学诊断早期首选手术，根据有无影响预后的高危因素选择辅助治疗，晚期采用手术、放射、药物等综合治疗概述PARTONE病因病因※确切的病因仍不清楚，可能有两种发病类型在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下发生子宫内膜增生症，甚至癌变子宫内膜增生症：•单纯型1%发展为子宫内膜癌•复杂型3%•不典型增生30%雌激素依赖型（I型）占大多数右上图:子宫内膜单纯性增生：子宫内膜腺体增多，伴有扩张,上皮细胞复层化，无细胞异型性右下图：子宫内膜非典型增生：子宫内膜腺体明显增生，排列拥挤，上皮细胞呈轻至中度异型病因雌激素依赖型（I型）复杂型增生过长病因雌激素依赖型（I型）子宫内膜上皮内瘤样病变(EIN)不典型增生原位癌治疗雌激素依赖型（I型）•无排卵性疾病（无排卵功血、多囊卵巢综合征）•分泌雌激素肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）内源性雌激素外源性雌激素：激素替代疗法治疗病理类型：子宫内膜样腺癌较年轻，常伴肥胖、高血压、糖尿病不孕或不育，绝经延缓分化较好，雌、孕激素受体阳性率高预后较好PTEN基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件雌激素依赖型（I型）与雌激素无关特殊病理类型：腺鳞癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、黏液腺癌等老年体瘦妇女子宫内膜萎缩分化差、恶性度高，雌、孕激素受体多阴性预后差基因突变和HER2基因过度表达为常见的分子事件病因※确切的病因仍不清楚，可能有两种发病类型非雌激素依赖型（II型）少见大约有10%的子宫内膜癌还与遗传有关，其中关系最密切的遗传症候群是林奇综合征（Lynchsyndrome）,也称遗传性非息肉结直肠癌综合征（hereditarynon-polyposiscolorectalcancersyndrome,HNPCC）是一种常染色体显性遗传病，由错配修复基因突变引起的，与年轻女性的子宫内膜癌发病有关10%病因PARTTWO病理•多见宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层局限型：•较少浸润肌层，晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，晚期阻塞宫颈管引起宫腔积脓弥漫型：病理巨检病理左图:子宫内膜癌(弥漫型)：切面见癌组织灰白色，质实，充满宫腔右图:子宫内膜样腺癌：腺体排列紊乱，局部可见腺体共壁，细胞异型性明显病理1-9%浆液性腺癌(UPSC)恶性度高、预后极差5%预后较好黏液腺癌5%透明细胞癌恶性度高、预后差腺癌伴化生鳞状上皮成分者称为棘腺癌腺癌伴鳞状上皮不典型增生称为鳞腺癌80-90%子宫内膜样腺癌镜检及病理类型病理高分化(I级)G1病理中分化(II级)低分化(III级)G2G3分化程度转移途径PARTTHREE宫颈→阴道宫角→输卵管、卵巢→盆腔肌层→浆膜面→输卵管、卵巢→盆腔转移途径直接蔓延转移途径卵巢转移转移途径宫颈转移&输卵管转移宫颈转移输卵管转移宫角或前壁上部圆韧带腹股沟淋巴结转移途径宫底部阔韧带骨盆漏斗韧带腹主动脉旁淋巴结子宫下段或宫颈宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结淋巴转移主要转移途径分期PARTFOUR子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）分期I期肿瘤局限于子宫体IA肿瘤浸润深度1/2肌层IB肿瘤浸润深度≥1/2肌层II期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延III期肿瘤局部和（或）区域扩散IIIA肿瘤累及浆膜层和（或附件）IIIB阴道和（或）宫旁受累IIIC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移IIIC1盆腔淋巴结阳性IIIC2腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性IV期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移IVA肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜IVB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移临床表现PARTFIVE•约90％患者出现阴道流血或阴道排液症状，在诊断时无症状者不足5％•主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多，经期延长或月经紊乱阴道流血•多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭，约占25%阴道排液90%25%症状临床表现•若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹肿痛及痉挛样疼痛•晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛下腹疼痛及其他晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等症状临床表现14325体征1.早期患者妇科检查可无异常发现2.晚期可有子宫明显增大3.合并宫腔积脓时可有明显压痛4.宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血5.癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物体征临床表现PARTSIX诊断•高位因素者肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育、绝经延缓；有乳癌、内膜癌家族史、激素替代疗法等根据病史症状体征诊断阴道B超彩色多普勒MRICT对肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确的判断判断有无子宫外转移显示丰富血流信号子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度。典型子宫内膜的超声图像有宫腔有实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区诊断影像学检查诊断B超声像侵犯浅肌层侵犯全肌层•如果临床或影像学检查怀疑有宫颈转移，•或为鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌，行分段诊刮(fractionalcurettage)诊断性刮宫(diagnosticcurettage)是常用而有价值的诊断方法•可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，对局灶型子宫内膜癌的诊断更为准确宫腔镜检查诊断•方法简便，国外报道诊断的准确性与诊断性刮宫相当，但国内尚未普遍开子宫内膜抽吸活检(endometrialaspirationbiopsy)•有子宫外转移者，血清CA125值会升高。也作为疗效观察的指标血清CA125测定诊断鉴别诊断PARTSEVEN01020304萎缩性阴道炎内生型宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉功能失调性子宫出血鉴别诊断子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别治疗PARTEIGHT治疗•手术治疗为主•手术-病理分期：确定病变范围•术后病理高危因素选择辅助治疗早期•手术、放疗、化疗、激素等综合治疗晚期治疗1.进行手术-病理分期，确定病变范围及与预后相关因素2.切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶手术目的※手术为首选的治疗方法手术治疗※具有以下情况需要行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术或取样：•可疑或增大淋巴结•特殊病理类型•G3•肌层浸润深度1/2•癌灶累及宫腔面积超过50%或峡部受累Ia+Ib期II期III,IV期筋膜外全子宫切除术+双附件切除改良根治性广泛子宫切除＋盆腔淋巴清扫及腹主动脉旁淋巴结取样术同卵巢癌，肿瘤细胞减灭术（浆液性乳头状腺癌）治疗手术方式单纯放疗放疗联合手术及化疗术前放疗术后放疗治疗放疗是有效方法※治疗放疗是有效方法※•仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期患者•腔内照射剂量为45-50Gy，体外照射总剂量40-45Gy•I期G1、不能接受手术治疗者，可选用单纯腔内照射•其他各期均应采用腔内外照射联合治疗单纯放疗放疗联合手术及化疗术前放疗术后放疗•I期高危和II期最主要的术后辅助治疗•III期和IV期病例，通过放疗和手术及化疗联合应用，可提高疗效•深肌层侵犯•淋巴结转移•阴道残端阳性•宫旁阳性等治疗是有效方法※单纯放疗放疗联合手术及化疗术前放疗术后放疗放疗治疗化疗DDP,ADM,IFO,TAXAL,5FU,MMC晚期药物术后高危因素治疗复发•高效、大剂量、长期应用•12周以上•PR（+）者有效率较高孕激素晚期复发极早期要求保留生育功能者或子宫内膜不典型增生者治疗激素治疗子宫内膜癌生长与转移较慢早期诊断和治疗预后好。预后•子宫内膜癌或低分化腺癌、深肌层浸润、脉管间隙受侵、肿瘤体积大、宫颈转移、淋巴结转移和子宫外转移等影响子宫内膜癌预后的高危因素患者全身状况治疗方法的选择预后影响预后的因素随访75-95%复发在术后2-3年内；75-95%阴道细胞学检查盆腔检查病史B超CTMRICA125THANKYOUFORWATCHING感谢聆听PRESENTEDBY蘇夏温州医科大学附属二院妇科段萍