【教学课件】功能失调性子宫出血-谢梅青

谢梅青，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科主任医师，生殖内分泌专科副主任，普通妇科主任中华医学会妇产科分会绝经学组成员，广东省医学会妇产科分会内分泌与绝经学组委员[e-mail]讲者简介功能失调性子宫出血(2009五年制\2007八年制)谢梅青本课学习内容概念功血的病理生理临床类型及特点诊断及鉴别诊断治疗原则孕酮雌二醇月经排卵17羟孕酮有排卵月经周期性激素的变化1959年FALCK提出1.卵泡的发育及雌二醇(estradiol,E2)的生成需两种细胞,即颗粒细胞和卵泡内膜细胞,以及两种促性腺激素,即FSH和LH的合作2.卵泡内膜细胞存在LH受体,在LH刺激下产生雄激素包括雄烯二酮(androstenedione,A)及睾酮(testosterone,T)3.颗粒细胞上有FSH受体,FSH诱导FSH受体生成,FSH活化芳香化酶系统,使雄激素转化为E24.FSH诱导颗粒细胞产生LH受体5.卵泡膜细胞和颗粒细胞的自分泌和旁分泌因子调节上述作用卵巢甾体激素生成调控的双细胞、双促性腺激素学说双氢睾酮睾酮17雌二醇17羟孕稀醇酮17羟孕酮11去氧皮质醇皮质醇孕烯醇酮孕酮11去氧皮质酮皮质酮醛固酮17羟化酶21羟化酶11羟化酶5还原酶芳香化酶17、20碳链裂解酶C27胆固醇(LDL-C/局部醋酸盐合成)去氢表雄酮雌酮雄稀二酮甾体激素生物合成途径C21C19C18血液中甾体激素的运输游离白蛋白SHBG雌激素1%30%69%睾酮1%30%69%雄烯二酮7%85%8%双氢睾酮1%71%28%游离白蛋白CBG孕酮2%80%18%皮质醇10%15%75%InhibinA黄体期抑制FSHInhibinB卵泡期抑制FSHGnRHⅠGnRHⅡ246810121416182022242628501001502002503003504004505002468101214162018E2pg/mlng/mlP基础体温、激素水平与子宫内膜11428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经卵泡期排卵期黄体期月经天数相关概念正常月经周期：24-35天经期:2-7天平均失血量：20-60ml不正常子宫出血：异常子宫出血（AUB)功能失调性子宫出血（DUB)月经过多（Menorrhagia）异常子宫出血的分类异常子宫出血（AUB）器质性疾病引起功能失调引起（DUB）•全身系统性疾病：凝血功能障碍•妊娠：各种异位妊娠、流产•避孕药具•生殖系统器质性疾病•炎症•肿瘤•外伤无排卵性；无周期性排卵•青春期无排卵性功血•绝经过渡期无排卵性功血有排卵性；有周期性排卵•月经过多•经间出血中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组（2008）功能失调性子宫出血（简称功血）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。分为无排卵型和有排卵型两大类。功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血70%-80%20%-30%正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴启动卵巢内卵泡发育与排卵卵巢产生雌激素使子宫内膜增殖期改变黄体产生雌、孕激素，使子宫内膜分泌期改变卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润月经出血的机理雌孕激素撤退性出血退变(Day1-2)溶酶体酶PGF2(肌层和基底动脉血管收缩)功能层内膜剥脱血小板栓子纤溶再生(Day3-4)退变内膜排出内膜再生►完全愈合►月经停止正常月经的特征雌、孕激素序贯作用的撤退性出血出血具有自限性：①内膜组织结构稳定②经期内膜崩解为全内膜性,正常月经内膜于24～36h完全脱落,这种特性与孕激素作用有关。无排卵型功血-病因因下丘脑—垂体—卵巢轴的发育不完善，或卵巢功能下降导致无周期性排卵(青春期及绝经过渡期常见)外来因素诱发：精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁…….体质因素：营养，贫血，肥胖外界因素：环境，气候青春期无排卵性功血机理下丘脑垂体的调节功能未成熟,与卵巢未建立稳定的周期性调节和正反馈,卵泡刺激素(FSH)持续低水平,黄体生成激素(LH)无高峰形成,卵泡虽有生长却无排卵,到达一定程度,则卵泡闭锁。雌二醇(E2)偏低不能形成正反馈。月经周期后半期缺乏孕激素(Progestogen,P),子宫内膜长期受E刺激而无P的拮抗,呈持续增生相或增生过长,无分泌期改变。绝经期无排卵性功血的机理卵巢功能衰退，对FSH反应性降低。功血的病理生理无排卵型功血的病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血子宫内膜的异常变化长期低雌激素的作用下,子宫内膜细胞不断增生,呈增生期内膜。持续增生形成子宫内膜增生过长。根据国际妇科病理学会的分类,分为:①单纯型增生过长(单纯增生)②复杂型增生过长(复合增生)③不典型增生过长子宫内膜增生过长无排卵性功血的子宫出血机制雌激素变化引起的子宫出血：①雌激素撤退性出血。当有一批卵泡闭锁,雌激素水平突然下降,导致子宫内膜脱落引起出血。②雌激素突破性出血。当雌激素水平高,持续时间长,内膜增厚(1.2cm),而雌激素又波动幅度大,则流血量多。有排卵型功血的病理生理基础黄体功能不全黄体萎缩不全(子宫内膜脱落不全)子宫内膜血管或凝血调控机制异常排卵前后激素水平波动功血的临床表现[无排卵性功血]临床表现：出血“三不规”及无排卵征象。周期——长短不规，从相隔数天到数个月不等；经期——长短不规，从数天到数十天不等；经量——多少不规，有时汹涌伴血块，伴随贫血、头晕，有时淋漓不断。体检：可能有贫血。妇科检查:无阳性体征。无排卵：BBT单相有排卵：BBT双相盆腔超声检查：子宫内膜增厚，异常回声有排卵型功血－经间出血黄体功能不全（黄体期出血）卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显月经周期缩短—黄体期缩短，不孕或流产BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短黄体萎缩不全（卵泡期出血）子宫内膜不规则脱落月经第5天可见分泌期总共内膜周期正常，经期延长，经量增多BBT双相，但下降缓慢基础体温：高温相上升缓慢，持续＜9-11天。临床表现内膜活检（月经第22天）：分泌不良基础体温：高温相下降缓慢临床表现内膜活检（月经第5-6天）：分泌期或混合型内膜原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。经期≤7天，血停数天又出血，量少，持续1～3天，时有时无。有排卵型功血－围排卵期出血子宫内膜血管调控机制异常：常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致，常引起特发性月经过多。特别强调除外器质性疾病,必要时可行宫腔镜检查器质性疾病有排卵型功血－月经过多功血的诊断功血的诊断诊断依据病史临床表现体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因功血的诊断依据－病史年龄月经史：包括月经间隔天数、是否规则,经量多或少或不定经期天数是否延长,每次经期天数一致或不定不正常月经发生时间婚育史避孕措施相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等功血的诊断依据－体格检查检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征妇科检查：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大,轮廓光滑，及对称或不规则,质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管功血的诊断依据－辅助检查辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症！！！全血细胞细胞计数及铁蛋白检查凝血功能检查尿妊娠试验盆腔超声检查（经阴道或经直肠）诊断性刮宫或宫腔镜血激素检查基础体温测定功血的诊断的重要步骤确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因功血的治疗功血的治疗无排卵型功血的治疗青春期绝经过渡期有排卵型功血的治疗经间出血月经过多功血的治疗原则年轻患者(青春期及育龄期妇女)1.止血2.调节周期3.诱发自身排卵周期围绝经期妇女1.止血2.调节周期3.(1)减少出血(2)预防癌变止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术（必要时）辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮矫正凝血功能矫正贫血抗炎治疗无排卵性功血止血要求：大量出血时24小时出血减少，48-72小时出血停止。止血—子宫内膜脱落法或“药物刮宫”因停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素＞80g/L，生命体征稳定的患者。用法如下：黄体酮：20-40mg,肌肉注射，qd，×5天左右。地屈孕酮（达芙通）：10mg/次，1天2次×10天。口服微粒化孕酮（琪宁）每日200mg～300mg，×5～7天醋甲羟孕酮（MPA）每日6-10mg，×10天雌激素-修复子宫内膜雌激素E剂量递减3天E剂量维持贫血纠正孕激素撤退雌激素-止血（修复子宫内膜）苯甲酸雌二醇2～4mg,肌注,据出血情况每4～8h重复1次,直至血止,以后渐减量补佳乐4～6mg,每～8h重复1次至血止,血止后3d开始将雌激素逐渐减量,每次约减前次剂量的1/3,每次减量维持3d,当减至每天雌二醇1～2mg停药前１０天起加用孕激素如:达芙通10mgbid×10安宫黄体酮４mgbid/tid×10雌激素-止血（修复子宫内膜）肌注三合激素：苯甲酸雌二醇1.25mg黄体酮12.5mg丙酸睾丸酮25mg1支imq8h出血明显减少后→1支imq12h×3无出血→1支imqd×3无出血后续治疗：→戊酸雌二醇１mgq8h×3无出血→１mgq12h×3无出血→１mgqd×１０－20→停药前１０天起加用孕激素如:达芙通10mgbid×10安宫黄体酮４mgbid/tid×10雌激素-止血（修复子宫内膜）雌激素-止血（修复子宫内膜）戊酸雌二醇2mgq6h血止后→2mgq8h×3→2mgq12h×3→2mgqd×3→1mgqd×20→停药前１０天起加用孕激素如:达芙通10mgbid×10安宫黄体酮４mgbid/tid×10止血（避孕药）同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经调整周期－止血后的治疗周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用10～14天，酌情用3～6个周期口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期雌、孕激素序贯法（人工周期）如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法调整周期：人工周期：连续三个周期雌孕激素序贯（月经第5天起）补佳乐1mgqd×20达芙通10mgbid×10或安宫黄体酮４mgbid/tid×10多用于青春期功血。功血的治疗无排卵型功血的治疗青春期绝经过渡期有排卵型功血的治疗经间出血月经过多绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗内膜脱落法内膜萎缩法如果未如期控制好，则行