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卷宗目录（民事非诉讼）顺序号文号作者标题日期页号备注1法律援助申请表2受援人身份证明复印件3法律援助申请人经济状况材料（申报表、证明表或情况说明）4申请人谈话笔录5给予法律援助决定书6指派通知书7法律服务协议8授权委托书9主要证据材料（包含对方身份材料）10调解笔录11调解书12法律援助案件（事项）结案报告表13法律援助工作征询意见表14法律援助案件服务评价表（一）（办案阶段）15法律援助案件服务评价表（二）（结案阶段）法律援助申请表编号：（澄司法）援申字［］第号说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打√；如对应项无内容可填，请填写“无”。A申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人）A1姓名：A2性别：□男□女A3民族：A4出生时间：年月日A5职业：A6身份证号码：A7户籍所在地：A8联系电话：A9住所地址：A10邮政编码：A11工作单位或雇主：A12文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上A13身体状况：□健康□严重疾病（注明）□残疾（注明）A14婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离婚A15人群类别（可重复交叉）：□农村“五保”对象□社会福利机构中由政府供养人员□低保对象□领取总工会特困证的职工□依靠抚恤金生活的人员□优抚对象□残疾人（□无固定收入的重度残疾人）□老年人（60岁以上）□未成年人（18岁以下）□妇女□农民（□农民工）□城镇职工□失业人员□其他（注明）B代理申请人基本情况B1姓名：B2与被代理人的关系：B3身份证号码：B4职业：B5联系电话：B6住所地址：B7邮政编码：B8工作单位或雇主：C对方当事人基本情况C1姓名或名称：C2与申请人的关系：C3联系电话：C4住所地址：D申请事项情况D1是否以同样事由向其他法律援助机构申请法律援助：□否□是（注明时间、援助机构）D2是否以其他事由申请过法律援助：□否□是（注明时间、援助机构）D3申请人在申请事项中的法律地位:民事（行政）：□原告/申请人□被告/被申请人□第三人刑事：□犯罪嫌疑人□公诉案件的被害人□被害人近亲属□自诉人□自诉案件的被告人□其他（注明）D4申请法律援助事项的类型（可重复交叉）:□刑事案件□请求国家赔偿□请求社会保障待遇□请求最低生活保障待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付（□赡养费□抚养费□扶养费）□请求支付劳动报酬□因劳动关系请求支付经济补偿金、赔偿金□身体受到严重损害请求赔偿（□工伤□医疗事故□交通事故□其他〈注明〉）□要求变更或者解除收养、监护关系（因遭受□家庭暴力□虐待□遗弃）□受害方要求离婚（因□遭受家庭暴力□遭受虐待□遭受遗弃□对方重婚□有配偶者与他人同居）□主张见义勇为的民事权益□其他（注明）D5申请事项法律状态:未进入法律程序：□仲裁□调解□行政处理□行政复议□其他（注明）法律程序：□刑事侦查□刑事审查起诉□诉讼（□一审□二审□重审□再审）□其他（注明）D6申请援助方式:□刑事代理□刑事辩护□刑事自诉代理□民事诉讼代理（□刑事附带民事诉讼）□行政诉讼代理□非诉讼代理（□仲裁代理）□其他（注明）E申请人提交证明及材料目录(复印件)序号名称页数序号名称页数16273849510F申请法律援助的案情及理由概述申请人：年月日G法律援助中心受理部门审查意见审查人：年月日H法律援助中心主任意见签名：年月日I承办机构及承办人江苏省司法厅制法律援助申请人经济状况申报表说明：1、本表用于法律援助申请人申报个人及家庭经济状况，由本人或者代理申请人据实填写，并加盖申请人住所地（经常居住地）村（居）民委员会或者所在单位意见。2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的月平均收入，申请人家庭每月支出指申请人申请法律援助时前十二个月的家庭月平均支出。一、申请人及家庭情况申请人自然情况姓名性别身份证号码职业住所地工作单位或雇主婚姻状况□未婚□已婚□分居□离婚共同生活的家庭成员情况姓名年龄亲属关系职业工作或学习单位残疾、疾病及劳动能力备注二、收入情况申请人个人每月收入情况概述工资、薪金收入合计：元生产、经营收入合计：元保险金收入①养老金元②失业保险金元③工伤保险金元④医疗保险金元⑤生育保险金元⑥其它（注明项目和金额）合计：元救济金收入①救济金元②定期补助金元③抚恤金元④其它（注明项目和金额）合计：元资产收入①利息收入元②股息红利元③租金收入元④其它资金收入（注明项目和金额）合计：元其它收入（包括稿酬收入、各种奖励金收入等。注明项目和金额）合计：元以上收入合计元申请人配偶每月收入情况概述工资、薪金收入合计：元生产、经营收入合计：元保险金收入①养老金元②失业保险金元③工伤保险金元④医疗保险金元⑤生育保险金元⑥其它（注明项目和金额）合计：元救济金收入①救济金元②定期补助金元③抚恤金元④其它（注明项目和金额）合计：元资产收入①利息收入元②股息红利元③租金收入元④其它资金收入（注明项目和金额）合计：元其它收入（包括稿酬收入、各种奖励金收入等。注明项目和金额）合计：元以上收入合计元共同生活的其他家庭成员收入情况概述合计：元三、申请人家庭现有财产状况（价值千元以上）房产地址产权人产权证书编号面积使用状况□自用□出租价值其他财产项目及价值1、元2、元3、元4、元5、元6、元7、元8、元家庭财产价值合计元四、申请人家庭每月支出情况住房费用①按揭还款本息：元②租金：元③管理费元④其他：元合计：元日常生活费用①衣、食费用元②水费元合计：元③煤气费元④电费元教育费用（注明受教育人姓名、项目）合计：元医疗费用（注明患者姓名、项目）合计：元供养人员费用（注明被供养人姓名、与供养人关系）①赡养费：②抚养费：③扶养费：合计：元其他支出情况（注明项目和金额）以上支出合计元五、申请人家庭变故情况六、申请人或者代理申请人声明我保证以上填写内容都是真实的，如有虚假，愿承担法律责任。特此声明签名：年月日七、申请人住所地（经常居住地）村（居）民委员会或者所在单位意见经办人：（公章）联系电话：年月日江苏省法律援助中心制法律援助申请人经济状况证明表说明：1、本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人及家庭经济状况，由公民住所地或者经常居住地街道办事处、乡（镇）人民政府及县级以上民政部门出具。2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的月平均收入，申请人家庭每月支出指申请人申请法律援助时前十二个月的家庭月平均支出。一、申请人及家庭情况申请人自然情况姓名性别身份证号码职业住所地工作单位或雇主婚姻状况□未婚□已婚□分居□离婚共同生活的家庭成员情况姓名年龄亲属关系职业工作或学习单位残疾、疾病及劳动能力备注二、收入情况申请人个人每月收入情况概述工资、薪金收入合计：元生产、经营收入合计：元保险金收入①养老金元②失业保险金元③工伤保险金元④医疗保险金元⑤生育保险金元⑥其它（注明项目和金额）合计：元救济金收入①救济金元②定期补助金元③抚恤金元④其它（注明项目和金额）合计：元资产收入①利息收入元②股息红利元③租金收入元④其它资金收入（注明项目和金额）合计：元其它收入（包括稿酬收入、各种奖励金收入等。注明项目和金额）合计：元以上收入合计元申请人配偶每月收入情况概述工资、薪金收入合计：元生产、经营收入合计：元保险金收入①养老金元②失业保险金元③工伤保险金元④医疗保险金元⑤生育保险金元⑥其它（注明项目和金额）合计：元救济金收入①救济金元②定期补助金元③抚恤金元④其它（注明项目和金额）合计：元资产收入①利息收入元②股息红利元③租金收入元④其它（注明项目和金额）合计：元其它收入（包括稿酬收入、各种奖励金收入等。注明项目和金额）合计：元以上收入合计元共同生活的其他家庭成员收入情况概述合计：元三、申请人家庭现有财产状况（价值千元以上）房产地址产权人产权证书编号面积使用状况□自用□出租价值其他财产项目1、元2、元3、元4、元及价值5、元6、元7、元8、元家庭财产价值合计元四、申请人家庭每月支出情况住房费用①按揭还款本息：元②租金：元③管理费元④其他：元合计：元日常生活费用①衣、食费用元②水费元③煤气费元④电费元合计：元教育费用（注明受教育人姓名、项目）合计：元医疗费用（注明患者姓名、项目）合计：元供养人员费用（注明被供养人姓名、与供养人关系）①赡养费：②抚养费：③扶养费：合计：元其他支出情况（注明项目和金额）以上支出合计元五、申请人家庭变故情况出证单位意见（公民住所地或者经常居住地街道办事处、乡（镇）人民政府、及民政部门出具）经办人：（公章）联系电话：年月日江苏省司法厅制情况说明，系省县（市）人，现暂住于江阴市，工作单位，因请求法律援助。根据无锡市司法局（2006）第43号文件“请求支付劳动报酬或者因身体遭受严重损害（工伤事故等）请求赔偿的，不再作经济状况审查”的规定，决定给予法律援助。江阴市法律援助中心二O年月日谈话笔录时间：20年月日地点：案件承办人：、记录人：受援当事人：我们是，依据国务院《法律援助条列》和《江苏省法律援助条例》，您就案提出法律援助申请，经江阴市法律援助中心审核批准，已决定同意给予提供法律援助，并指派我们代理该案，现就该案的一些情况向你进行了解及将有关法律规定向您告知。您要如实反映。当事人：好的。承办人：法律援助是由承担法律援助义务的律师或法律工作人员免费为您提供无偿法律服务的一项制度，但并不是涉及案件的一切费用全免。案件涉及的其他相关费用，如诉讼费、司法鉴定费、调查取证费等仍需向有关部门缴纳，当然，江阴市法律援助中心可以为您提出申请，由有关部们酌情减、免相关费用，您可明白？能否给与减免由相关单位决定。当事人：承办人：对于案件诉讼费承担这一问题，是根据原、被告在案件中的过错及原告的诉讼请求得到法院支持的程度决定诉讼费的承担。当事人：承办人：现在您将您提出法律援助申请案件的主要案情讲一下？当事人：受援当事人（签字）：承办人：您的援助要求或诉讼请求是什么？当事人：承办人：对于您的援助要求或诉讼请求，我们只能依据法律规定和您的证据情况尽力为你主张。但不能给您任何实质性的承诺，最后结果由法院或其他司法、行政机关决定。当事人：承办人：进行诉讼是讲究证据的，如果您提供的证据不充分，可能会导致您主张的请求得不到支持。您应当积极举证，当然我们也会尽量配合您调取相关证据。你现在有什么证据？当事人：承办人：根据您所反映的情况，我们法律援助案件承办人员可以为您提供法律服务。在办理委托手续时，我们要向您告知如下法律服务风险和法律服务要求:1、承办人员只能依法维护你的合法权益，不能为你弄虚作假和提供伪证；2、承办人员只能依法提供法律服务，不能向办案人员请客送礼和行贿；3、承办人员不能承诺办案结果；4、你本人应当积极举证，需要承办人员为你调查取证的，你应全力配合承办人员调查取证；5、如果你委托的事项违法、如果你利用承办人员提供的服务从事违法活动或者你隐瞒事实，承办人员有权拒绝辩护或者代理；6、其他法律风险事项。以上告知事项，您都听清楚了吗？当事人：受援当事人（签字）：承办人：当事人：承办人：当事人：承办人：您是否还有其他的补充？如果您还发现其他证据，请您及时和我们联系，以免影响案件的正常进展，从而危害到您的权益。当事人：承办人：以上记录是我们今天的谈话内容，您要保证反映事实的真实性，如存在不实情况，您将承担不利后果和相关法律责任，请您看一下，如果没有错误，请您签字确认。当事人：受援当事人（签字）：20年月日给予法律援助决定书编号：（澄司法）援决字［］第号：你于年月日向本中心（处）提出的法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予法律援助。江阴市法律援助中心（处）年月日指派通知书编号：（澄司法）援民指字［］第号律师事务所/法律服务所：根据法律援助的有关规定，本中心