【病生】应激八版

CompanyLOGO应激(Stress)病生教研室戴雍月什么是应激?CompanyLogoCompanyLogo应激一定强度stimulate特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应焦虑恐惧心率增加血压升高手术烧伤感染缺氧强光噪音与刺激因素性质无直接关系视力￬听力￬Stressstress应激(Stress)是指机体在受到一定强度的应激原作用时所出现的全身性的非特异性适应反应。概念CompanyLogoDr.HansSelye(1907-1982)isconsideredthefounderofmodernstressresearch.“应激之父”动物实验：肾上腺肿大淋巴结萎缩胃溃疡CompanyLogo应激原的持续时间与其相应的应激反应曲线图身体防御（警戒反应）（抗拒阶段）（衰竭阶段）正常抗拒水平全身适应综合征警觉期抵抗期衰竭期CompanyLogo全身适应综合症（Generaladaptationsyndrome,GAS）应激原持续作用于机体，则应激可表现为一个动态连续的过程，最终导致内环境紊乱和疾病。CompanyLogo应激原应激原(Stressor)是指引起应激反应的各种刺激因素。Stressor社会、心理因素内环境因素外环境因素职业的竞争、工作的压力、紧张的生活节奏、复杂的人际关系、突发的生活事件等寒冷、高热、射线、强光、噪音、毒物等贫血、休克、器官功能障碍及酸碱平衡紊乱等强度,个体差异作用时间,乏力、失眠、易疲劳，无食欲心悸、易激怒，情绪失控抵抗力差，经常性感冒，便秘亚健康健康疾病70%15%15%抑郁症的表现心境低落：轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望思维迟缓：“脑子好像是生了锈的机器”意志活动减退：行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往认知功能损害：记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高躯体症状：睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等躯体性应激和心理性应激急性应激和慢性应激生理性应激和病理性应激CompanyLogo应激反应的分类应激的意义fightorflightCompanyLogo适度的应激有利于调动机体的潜能又不致对机体产生严重影响，对机体有利，称为良性应激(Eustress)或生理性应激。任何过强或持续时间过长的应激，可引起病理变化，甚至死亡，称为劣性应激(Distress)或病理性应激。应激意义应激作用的特点1、泛化性及非特异性：不同的刺激可以引起相同的反应2、非均衡性：相同的刺激在不同的个体未必都导致类似的反应同样的刺激作用于同一个体在不同的时间未必都引起相似的反应CompanyLogo授课大纲概述1应激时的躯体反应2应激时机体的代谢和功能变化4CompanyLogo蓝斑-交感-肾上腺髓质系统(LC/NE)下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA）应激原急性期反应蛋白热休克蛋白神经-内分泌反应细胞体液反应功能代谢变化CompanyLogo蓝斑-交感-肾上腺髓质系统脑桥蓝斑刺激大脑皮层边缘系统肾上腺髓质儿茶酚胺情绪反应基本单元组成CompanyLogo中枢效应（蓝斑的上行纤维）引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。基本效应外周效应（蓝斑的下行纤维）血浆CA（Ad、NE）浓度迅速增高。CompanyLogo物质与能量代谢应激CA↑受体（+）胰高血糖素分泌↑受体（+）胰岛素分泌↓血糖↑糖原分解、脂肪分解↑满足机体对能量需求能量消耗↑、组织分解↑（不利结果）长时间外周效应CompanyLogo心血管系统应激CA↑心率↑、心肌收缩力↑、心输出量↑外周阻力↑全身血液重分布重要器官血供↑高血压、腹腔内脏缺血长时间外周效应CompanyLogo呼吸系统CA↑支气管扩张，呼吸加强组织供氧↑呼吸性碱中毒组织缺氧外周效应CompanyLogo蓝斑-交感-肾上腺髓质系统(LC/NE)下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA）应激原急性期反应蛋白热休克蛋白神经-内分泌反应细胞体液反应功能代谢变化CompanyLogo下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统基本单元组成ACTHCRH脑桥蓝斑刺激肾上腺髓质儿茶酚胺腺垂体下丘脑的室旁核（PVN）肾上腺皮质情绪反应GC边缘系统CompanyLogoHPA轴的基本效应适量CRH↑促进适应兴奋或愉快感过量CRH↑适应障碍焦虑、抑郁和食欲不振中枢效应适量GC↑发挥保护作用过量GC↑产生不利影响外周效应GC：正常人25–37mg/d应激外科手术后100mg/d术后无并发症24h恢复正常大面积烧伤可达2-3个月测定血浆皮质醇浓度、17-羟类固醇排出量——判断应激的强度和术后并发症的存在临床联系CompanyLogo促进蛋白质分解和糖异生，升血糖●蛋白分解过多，负氮平衡保证CA和胰高血糖素的脂肪动员●高血脂、高血糖维持循环系统对CA的反应性●抑制性腺轴、甲状腺轴抑制炎症反应●抑制免疫功能，感染增加稳定细胞膜和溶酶体膜●行为改变异食癖抑郁症自杀倾向防御意义不利影响外周效应允许作用(permissiveeffects)儿茶酚胺儿茶酚胺胰高血糖素代谢反应心血管反应糖皮质激素CompanyLogo异食癖CompanyLogo胰岛素胰岛β细胞降低TRH下丘脑降低TSH垂体前叶降低T3、T4甲状腺降低GnRH下丘脑降低名称分泌部位变化-内啡肽腺垂体等升高ADH下丘脑（室旁核）升高ADS肾上腺皮质升高胰高血糖素胰岛细胞升高催乳素腺垂体升高生长素腺垂体急性↑、慢性↓Stress应激时其他内分泌激素的变化CompanyLogo全身适应综合症反应出现迅速，持续时间短以交感肾上腺髓质兴奋为主机体处于“临战状态”准备fightorflight交感肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌增多再度出现警告反应期的症状；肾上腺皮质激素分泌持续增高,但受体数量、亲和力↓机体适应、抵抗能力增强机体抵抗能力耗竭CharacteristicsSignificance警觉期Alarmstage抵抗期Resistancestage衰竭期Exhaustionstage武松打虎CompanyLogo蓝斑-交感-肾上腺髓质系统(LC/NE)下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA）应激原急性期反应蛋白热休克蛋白神经-内分泌反应细胞体液反应功能代谢变化CompanyLogo急性期蛋白（Acutephaseprotein,APP）■急性期反应:应激原诱发机体产生快速反应，如体温升高、血糖升高，分解代谢增强及血浆中某些蛋白质浓度发生迅速变化。■急性期反应蛋白:急性期反应时血浆中某些蛋白浓度迅速升高■负急性期反应蛋白:少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等。AP的主要构成及来源：来源主要由肝细胞合成，少量在单核吞噬细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞产生。构成:50%：铜蓝蛋白，补体C3，补体C45倍：纤维蛋白原，纤溶酶原激活物抑制物-11-蛋白酶抑制剂，1-抗糜蛋白酶结合珠蛋白5-100倍：甘露糖结合蛋白，脂多糖结合蛋白1000倍：C反应蛋白，血清淀粉样A蛋白CompanyLogo●APP分类蛋白酶抑制蛋白（α1-抗胰蛋白酶，α1-抗糜蛋白酶）凝血与纤溶相关蛋白（纤维蛋白原，纤溶酶原）补体成分（补体C3）转运蛋白（铜蓝蛋白，结合珠蛋白）其他蛋白质（C反应蛋白，血清淀粉样蛋白A，纤维连接蛋白）CompanyLogo1234抑制蛋白酶:α1-抗胰蛋白酶α1-抗糜蛋白酶抗感染、抗损伤:C反应蛋白参与凝血和纤溶：纤维蛋白原纤溶酶原清除氧自由基：铜蓝蛋白急性期蛋白功能CompanyLogo蓝斑-交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA）应激原急性期反应蛋白热休克蛋白神经-内分泌反应细胞体液反应功能代谢变化CompanyLogo热休克蛋白（Heatshockprotein,HSP）【HSP定义】在应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，在细胞内发挥作用，属非分泌型蛋白质。stressproteinCompanyLogo高温HSP1962年，Ritossa首先发现CompanyLogoCompanyLogo■分类与功能HSP110、HSP90、HSP70、HSP60和小分子HSP等。●诱生性HSP由各种应激原诱导生成，参与受损蛋白质的修复或降解，防止蛋白质变性、聚集，提高细胞对应激原的耐受性。●结构性HSP为细胞的结构蛋白,正常时即存在于细胞内，帮助新生的蛋白质进行正确的折叠、移位，称为“分子伴娘”（Molecularchaperone）。热休克蛋白（Heatshockprotein,HSP）CompanyLogo■HSP70的结构示意图ATP酶结构域（高度保守）基质识别区域（可变区）蛋白酶敏感位点N-450氨基酸残基200氨基酸残基-CN端：具有ATP酶活性的高度保守序列；C端：具有相对可变的基质识别序列，与受损蛋白的疏水区结合。受损蛋白恢复正确折叠消耗ATP热休克蛋白（Heatshockprotein,HSP）CompanyLogo应激性溃疡应激性疾病（stressdisease）由应激直接引起的疾病高血压支气管哮喘抑郁症应激相关疾病（stressrelateddisease）应激在其发生发展中是一个重要的条件或诱因应激与疾病CompanyLogo应激时机体的代谢和功能变化【物质代谢的变化】特点：分解↑，合成↓，代谢率明显↑机制：CA、GC、胰高血糖素↑、胰岛素↓及某些炎症介质的作用CompanyLogo应激原交感－肾上腺髓质下丘脑－垂体－肾上腺皮质胰岛素↓促糖异生促蛋白分解儿茶酚胺糖皮质激素胰高血糖素↑生长激素↑糖原分解↑葡萄糖利用↓脂肪分解↑负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿血浆脂肪酸及酮体↑应激时糖、脂肪及蛋白质三大物质代谢变化CompanyLogo【心血管系统】适度应激，使心功能加强过强应激，发生心血管疾病高血压冠心病心律失常CompanyLogo【消化系统】缺血性损伤腹泻/便秘食欲↓、消化功能↓食欲↑CRH分泌￪应激时机体的代谢和功能变化CompanyLogo【消化系统】应激性溃疡（Stressulcer）指患者在遭受各类重伤及大手术、重病或其它应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变。(教材P126)应激时机体的代谢和功能变化CompanyLogo应激性溃疡的发生机制交感-肾上腺髓质(+)胃和十二指肠黏膜小血管收缩黏膜缺血黏膜细胞产生碳酸氢盐和黏液↓黏膜细胞再生能力↓胃黏膜屏障破坏胃腔内H+进入黏膜内不能将H+及时运走H+在黏膜内积聚黏膜缺损不易修复应激性溃疡酸中毒胆汁逆流GCCompanyLogo免疫功能↓外周血吞噬细胞↑急性期蛋白↑GC、CA↑应激【免疫系统】良好的心理状态可延长癌症和爱滋病人的存活时间。免疫功能↑CompanyLogo急性应激外周血象改变白细胞、血小板数目↑，血液凝固性、黏度↑，血沉↑有利：抗感染、抗损伤、抗出血不利：促进血栓、DIC发生Stress【血液系统】CompanyLogo【泌尿生殖系统】：尿量↓，性功能↓，月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌↓。【内分泌系统】:急性应激，GH↑;慢性应激，GH↓心理性侏儒CompanyLogo心理性矮小症CompanyLogo心身疾病以心理社会因素为主要病因或诱因的一类躯体疾病称为心身疾病（psychosomaticdiseases），或称心理生理障碍(psychophysiologicaldisorders)。CompanyLogo生活事件单位(lifechangeunits,LCU)200/年可导致身心疾病CompanyLogo延迟性心因性反应（delayedpsychogenicreaction）又称创伤后应激障碍，指受到严重而强烈的精神打击而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。应激相关心理、精神障碍CompanyLogo本章要求掌握应激和应激原的概念；应激的神经内分泌反应；应激的细胞体液反应；应