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第45讲-中枢神经系统-总论总论神经系统由脑、脊髓以及附于脑和脊髓的周围神经组成。神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，由数以亿万计的高度相互联系的神经细胞所组成，在体内起主导作用。其机能是：①控制和调节其他系统的活动，使人体成为一个有机的整体，例如，当体育锻炼时，除了肌肉强烈收缩外，同时也出现呼吸加深加快、心跳加速、出汗等一系列的变化，这些都是在神经系统的调节和控制下完成的。②维持机体与外环境间的统一，如天气寒冷时，通过神经调节使周围小血管收缩，减少散热，使体温维持在正常水平。神经系统通过与它相连的各种感受器，接受内、外环境的各种刺激，经传入神经元传至中枢（脊髓和脑）的不同部位，经过整合后发出相应的神经冲动，经传出神经元将冲动传至相应的效应器，以产生各种反应。因此，神经系统既能使机体感受到外环境和机体内环境的变化，也能调节机体内环境和内、外环境的相互关系，使机体能及时作出适当的反应，以保证生命活动的正常进行。一、神经系统的区分神经系统分为中枢部和周围部。中枢部包括脑和脊髓，也称中枢神经系统，含有绝大多数神经元的胞体。周围部是指与脑和脊髓相连的神经，即脑神经、脊神经和内脏神经，又称周围神经系统，主要由感觉神经元和运动神经元的轴突组成。脑神经与脑相连，脊神经与脊髓相连，内脏神经通过脑神经和脊神经附于脑和脊髓。根据周围神经在各器官、系统中所分布的对象不同，又可把周围神经系统分为躯体神经和内脏神经。躯体神经分布于体表、骨、关节和骨骼肌；内脏神经分布到内脏、心血管、平滑肌和腺体。在周围神经中，感觉神经的冲动是自感受器传向中枢，故又称传入神经；运动神经的冲动是自中枢传向周围，故又称传出神经。内脏运动神经又分交感神经和副交感神经。二、神经系统的组成神经系统的基本组织是神经组织，神经组织由神经元和神经胶质组成。神经元又称神经细胞，是神经系统结构和功能的基本单位，具有感受刺激和传导神经冲动的功能。神经元的构造不同神经细胞的大小和形态差异较大，其胞体有圆形、梭形和锥形等，胞体的直径3~15μm不等。尽管神经元的形态各异，但每个神经元都可以分为胞体和突起两部分。胞体为神经元的代谢中心，胞体内的细微结构与其他细胞大致相似，有细胞核、细胞质、细胞器和细胞膜，此外，还含有神经细胞所特有的尼氏体和神经原纤维。尼氏体和神经原纤维尼氏体的化学成分是核糖核酸和蛋白质，常称为核蛋白体，是合成蛋白质的场所。神经原纤维对神经细胞有支持作用，并与神经细胞内的物质运输有关。神经细胞胞体内高尔基复合体发达，有丰富的线粒体，但没有中心体，故成熟的神经细胞不能分裂。神经元突起分为树突和轴突。树突为胞体本身向外伸出的树枝状突起，结构大致与胞体相同。树突的数量与配布方式在不同的神经元中不一样，一般较短，可反复分支，逐渐变细而终止。多极神经元的树突具有小突起，称树突棘，是接受信息的装置。神经元分类按形态分：假单级神经元，双极神经元，单级神经元按功能分：1.感觉神经元（传入神经元）2.中间神经元3.运动神经元（传出神经元）胶质细胞是对神经细胞起到支持、保护、营养和修复作用的细胞。三、神经系统的常用术语在中枢和周围神经系统中，神经元胞体和突起在不同部位有不同的组合编排方式，故用不同的术语表示。灰质：在中枢部，神经元胞体及其树突的集聚部位称灰质，因富含血管，在新鲜标本中色泽灰暗，如脊髓灰质。白质：神经纤维在中枢部集聚的部位，因髓鞘含类脂质而色泽白亮而得名，如脊髓白质。皮质：灰质在大、小脑表面成层配布，称为皮质。髓质：位于大脑和小脑的白质因被皮质包绕而位于深部，称为髓质。神经核：在中枢部皮质以外，形态和功能相似的神经元胞体聚集成团或柱，称为神经核。神经节：在周围神经系统内，形态和功能相似的神经元胞体聚集的部位。神经：很多神经纤维束被神经外膜包裹。四、神经系统的活动方式神经系统在调节机体的活动中，对内、外环境的各种刺激作出适宜的反应，称为反射，它是神经系统活动的基本方式。反射的形态学基础是反射弧，由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器构成。第46讲-脊髓脊髓脊髓与脑相比是分化较低、功能较低级的部分，仍保留着明显的节段性。脊髓与31对脊神经相连，后者分布到躯干和四肢。在正常生理状况下，脊髓的许多活动是在脑的调控下完成的，但脊髓本身也能完成许多反射活动。一、位置脊髓位于椎管内，上端平枕骨大孔处与延髓相连，下端在成人平第1腰椎体下缘（新生儿可达第3腰椎下缘平面）。二、形态脊髓呈前、后稍扁的圆柱形，全长粗细不等，有两个梭形的膨大，即颈膨大和腰骶膨大。前者自第4颈节至第1胸节，后者自第2腰节至第3骶节。这两个膨大的形成与四肢的出现有关。脊髓末端变细，称为脊髓圆锥，自此处向下延为细长的无神经组织的终丝。脊髓表面可见6条纵行浅沟，前面正中较明显的沟称前正中裂，后面正中较浅的沟为后正中沟。此外还有两对外侧沟，即前外侧沟和后外侧沟，分别有脊神经前、后根的根丝附着。此外，在颈髓和胸髓上部，后正中沟和后外侧沟之间，还有一条较浅的后中间沟，是薄束和楔束之间的分界标志。脊髓在外形上没有明显的节段性，但每一对脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓即构成一个脊髓节段，因为有31对脊神经，故脊髓也可分为31个节段：即8个颈节(C)、12个胸节(T)、5个腰节(L)、5个骶节(S)和1个尾节（Co）。成人脊髓和脊柱的长度不等,脊柱的长度与脊髓的节段并不完全对应。在成人，一般的推算方法为：上颈髓节（C1~C4）大致与同序数椎骨相对应，下颈髓节（C5~C8）和上胸髓节（T1~T4）与同序数椎骨的上1节椎体平对，中胸部的脊髓节（T5~T8）约与同序数椎骨上2节椎体平对，下胸部的脊髓节（T9~T12）约与同序数椎骨上3节椎体平对，全部腰髓节约平对第10~12胸椎，全部骶、尾髓节约平对第1腰椎。与脊髓相连的脊神经前、后根汇合形成脊神经，经相应的椎间孔离开椎管。因为脊髓比脊柱短，腰、骶、尾部的脊神经前后根要在椎管的硬膜囊内下行一段距离，才能到达各自相应的椎间孔，这些在脊髓末端平面以下下行的脊神经根称马尾。临床上常选择第3、4或第4、5腰椎棘突之间进针行脊髓蛛网膜下隙穿刺或麻醉术，以避免损伤脊髓。三、脊髓的内部结构脊髓由灰质和白质两大部分组成。在脊髓的横切面可见中央有一细小的中央管，围绕中央管周围是“H”形的灰质，灰质的外周是白质。每侧的灰质，前部扩大为前角或前柱；后部狭细为后角或后柱，它由后向前又可分为头、颈和基底三部分；在胸髓和上部腰髓（L1~L3），前、后角之间有向外伸出的侧角或侧柱；前、后角之间的区域为中间带；中央管前、后的灰质分别称为灰质前连合和灰质后连合，连接两侧的灰质。因灰质前、后连合位于中央管周围，又称中央灰质。白质借脊髓的纵沟分为3个索，前正中裂与前外侧沟之间为前索；前、后外侧沟之间为外侧索；后外侧沟与后正中沟之间为后索。在灰质前连合的前方有纤维横越，称白质前连合。在后角基部外侧与白质之间，灰、白质混合交织，称网状结构。（一）灰质脊髓灰质是神经元胞体和树突、神经胶质和血管等的复合体。其中大多数神经元的胞体往往集聚成群或成层，称为神经核或板层。在纵切面上，灰质纵贯成柱；在横切面上，这些灰质柱呈突起状称为角。将脊髓灰质分为10个板层，这些板层从后向前分别用罗马数字Ⅰ~Ⅹ命名。板层Ⅰ：又称边缘层或Waldeyer层，呈海绵状，故又称海绵带。此层在腰骶膨大处最清楚，层内含有后角边缘核，它接受后根的传入纤维。板层Ⅱ：占据灰质后角头之大部，呈胶状质样，故称胶状质。此层对分析、加工脊髓的感觉信息特别是痛觉信息起重要作用。板层Ⅲ和板层Ⅳ内较大的细胞群称后角固有核。板层Ⅰ~Ⅳ相当于后角头，向上与三叉神经脊束核的尾端相延续，是皮肤感受外界痛、温、触、压觉等刺激的初级传入纤维终末和侧支的主要接受区，故属于外感受区。板层Ⅴ：位于后角颈部，除胸髓以外，都可分内、外两部分。外侧部占1/3，与纵横交错的纤维交织在一起，形成网状结构（网状核）。内侧部占2/3，与后索分界明显。板层Ⅵ：位于后角基底部。在颈膨大和腰骶膨大处最发达，分内、外侧两部。板层Ⅴ~Ⅵ接受后根本体感觉性初级传入纤维，以及自大脑皮质运动区、感觉区和皮质下结构的大量下行纤维，因此，这二层与调节运动有密切关系。板层Ⅶ：占中间带的大部，在颈膨大和腰骶膨大处，还伸向前角。此层含一些易于分辨的核团：胸核，又称背核或Clarke柱，仅见于C8~L3节段，位于后角基底部内侧，主要接受后根的传入纤维，发出脊髓小脑后束上行至小脑。中间内侧核，在第Ⅶ层最内侧，第Ⅹ层的外侧，占脊髓全长，接受后根传入的内脏感觉纤维，发出纤维到内脏运动神经元并上行至脑。中间外侧核，位于T1~L2(或L3)节段的侧角，是交感神经节前神经元胞体所在的部位，即交感神经的低级中枢。在S2~S4节段板层Ⅶ的外侧部，有骶副交感核，是副交感神经节前神经元胞体所在的部位，即副交感神经的低级中枢（骶部）。板层Ⅷ：在脊髓胸段，位于前角底部；在颈膨大和腰骶膨大处，仅限于前角内侧部。此层的细胞为中间神经元。板层Ⅸ：由前角运动神经元和中间神经元组成，位于前角的最腹侧。在颈膨大和腰骶膨大处前角运动神经元可分为内、外侧两大群。内侧群又称前角内侧核，支配躯干的固有肌；外侧群又称前角外侧核，支配四肢肌。前角运动神经元包括大型的α运动神经元和小型的γ运动神经元，α运动神经元的纤维支配跨关节的梭外肌纤维，引起关节运动；γ运动神经元支配梭内肌纤维，其作用与肌张力的调节有关。脊髓前角运动神经元是锥体路的下运动神经元，当前角运动神经元受损时，由于肌肉失去了来自运动神经元的支配，表现为其所支配的骨骼肌瘫痪并萎缩、肌张力低下、腱反射消失，称弛缓性瘫痪。板层Ⅹ：位于中央管周围，包括灰质前、后连合。某些后根的纤维终于此处。（二）白质脊髓白质主要由许多纤维束组成。纤维束可分为长的上行纤维束、下行纤维束和短的固有束。上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑。下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊髓。固有束起止均在脊髓，紧靠脊髓灰质分布，参与完成脊髓节段内和节段间反射活动。⒈上行传导束（又称感觉传导束）包括：薄束与楔束，脊髓小脑束和脊髓丘脑束。⑴薄束与楔束：这两个束是脊神经后根内侧部的粗纤维在同侧后索的直接延续。薄束成自同侧第5胸节以下的脊神经节细胞的中枢突，楔束成自同侧第4胸节以上的脊神经节细胞的中枢突。这些脊神经节细胞的周围突分别至肌、腱、关节和皮肤的感受器，中枢突经后根内侧部进入脊髓形成薄、楔束，在脊髓后索上行，止于延髓的薄束核和楔束核。薄束在第5胸节以下占据后索的全部，在胸4以上只占据后索的内侧部，楔束位于后索的外侧部。由于薄、楔束的纤维是自骶、腰、胸、颈由下而上按顺序进入的，因此在后索中来自各节段的纤维有明确的定位。薄、楔束分别传导来自同侧下半身和上半身的肌、腱、关节和皮肤的本体感觉（肌、腱、关节的位置觉、运动觉和震动觉）和精细触觉（如通过触摸辨别物体纹理粗细和两点距离）信息。当脊髓后索病变时，本体感觉和精细触觉的信息不能向上传入大脑皮质，在病人闭目时，不能确定自己肢体所处的位置，站立时身体摇晃倾斜，也不能辨别物体的性状、纹理粗细等。⑵脊髓小脑束1）脊髓小脑后束：2)脊髓小脑前束。此二束传递下肢和躯干下部的非意识性本体感觉和外感觉信息至小脑。后束传递的信息可能与肢体个别肌的精细运动和姿势的协调有关，前束所传递的信息则与整个肢体的运动和姿势有关。⑶脊髓丘脑束：可分为脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束。脊髓丘脑侧束位于外侧索的前半部，传递由后根细纤维传入的痛、温觉信息。脊髓丘脑前束位于前索，前根纤维的内侧，传递由后根粗纤维传入的粗触觉、压觉信息，有人认为痒觉也通过此束传导。脊髓丘脑束主要起自脊髓灰质Ⅰ和IV-Ⅶ层，纤维经白质前连合越边后在同节或上1~2节的外侧索和前索上行（但脊髓丘脑前束含有少部分不交叉的纤维），当上行至脑干下部时，脊髓丘脑前束加入内侧丘系，而脊髓丘脑侧束纤维自成脊髓丘系继续上行，二者均止于背侧丘脑。脊髓丘脑束的纤维在脊髓有明确定位，即来自骶、腰、胸、颈节的纤维，由外向内依次排列。一侧脊髓丘脑束损伤时，损伤平面对侧1~2节以下的区域出现痛、温觉的减退或