上消化道出血临床关注的若干问题

上消化道出血临床关注的若干问题公安县中医院内3科薛锋LOGO上消化道出血----屈氏韧带以上的消化道出血食管、胃、十二指肠疾病胰腺、胆道疾病胃空肠吻合术后空肠病变引起的出血LOGO食管疾病食管炎食管癌食管贲门粘膜撕裂症食管化学及机械性损伤LOGO胃部疾病胃溃疡急性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃良性肿瘤胃手术后病变胃恒径小动脉畸形胃结核胃克隆病胃血吸虫病胃异位胰腺LOGO十二指肠疾病十二指肠溃疡十二指肠炎十二指肠憩室炎十二指肠钩虫病LOGO空肠疾病胃空肠吻合术后空肠溃疡LOGO食管、胃底静脉曲张破裂出血肝硬化门脉阻塞肝静脉阻塞LOGO临近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵膈肿瘤或脓肿破入食管LOGO全身性疾病血液病尿毒症血管性疾病结缔组织病应激性溃疡LOGO临床关注的问题相关病因UGIB治疗进展诊治规范LOGO主要内容上消化道出血的流行病学--近年来病因的变迁上消化道出血的诊治规范--非静脉曲张性、静脉曲张性上消化道出血的治疗进展--胃镜下介入治疗LOGO近年上消化道出血的流行病学研究进展8351例上消化道出血病因分析病因例数百分比%十二指肠溃疡394047.2胃溃疡133816.0胃炎或并其他原因117314.1急性胃粘膜病变7689.2食管胃底静脉曲张破裂5766.9胃癌5386.4恒径动脉平破裂180.2LOGO上消化道出血的病因分析静脉曲张上消化道出血的病因门脉高压非静脉曲张上消化道出血病因酸相关性疾病占主要因素（70%）PU仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及应激性溃疡出血渐被重视LOGO上消化道出血的诊治规范LOGO上消化道出血的诊治规范2002年英国胃肠病协会的《非静脉曲张性上消化道出血指南》2005年《急性非静脉曲张上消化出血诊治指南》2006年《食管胃静脉曲张出血诊治建议》2007年《不明原因上消化道出血诊治推荐流程》LOGO出血严重程度评估分级年龄伴发病失血量（ml）血压（mmHg）脉搏(次/分)血红蛋白(g/l)症状轻度小于60无＜全身总血量的10%—15%（＜500ml）基本正常正常无变化头昏中度小于60无全身总血量的20%（500—1000ml）下降＞10070—100晕厥、口渴、心烦、少尿重度大于60有全身总血量的30%（＞1500ml）收缩压＜80＞120＜70脉冷、少尿或无尿、意识模糊LOGO急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统0123年龄＜6060—79＞80休克无休克(脉率＜100次/分，收缩压＞100mmHg)心动过速脉率＞100次/分，收缩压＞100mmHg)低血压(脉率＞100次/分，收缩压＜100mmHg)伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他忠言伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病史溃疡等其他病史上消化恶性疾病内镜下出征象无或有黑便上消化道黏附血凝块、血管暴露或喷血评分变量LOGO轻、中度出血处理脉搏血压正常，Hb＞100g/l，患者无伴发疾病，年龄＜60岁入住普通病房病情稳定可饮水检测血压、脉搏、尿量1次/h考虑内镜检查Hp根除，抑酸剂应用LOGO重度出血处理年龄＞60岁，脉搏＞100次/分，收缩压＜100mmHg，Hb＜100g/l，多伴有全身疾病。复苏后即可住院(ICU)生命征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量/h，据中心静脉压补充液体。血液检查：Hb、PLT、WBC+DC、血生化、肾功能、血型、交叉配血、PT。判断有无肝病禁食血流动力学稳定后内镜检查LOGO内镜检查专家共识意见准确判断出血原因——有助治疗治疗性内镜检查——改善重症患者预后推荐早期内镜检查——最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师施行推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求严密监护支持下行急诊内镜治疗LOGO内镜检查适应症与禁忌症适应症——呕血或黑便——Hb＞70g/l——SBP＞90mmHg——HR＜110bpm禁忌症——HR＞120次/分——SBP＜90mmHg，或较基础SBP降低30mmHg——Hb＜50g/l——生命体征不稳定LOGO内镜检查注意事项提高胃镜检出率：检查前胃管用冰生理盐水洗预防内镜检查并发症：——备好吸引器和气管插管等急救器材和药品——检查期间吸氧——病情危重或有心肺病患者，须密切监测生命体征——备好内镜下治疗器材和药物LOGO内镜检查阴性的处理有活动性出血，急诊DSA或放射性核素扫描或出血病情稳定3~7天后可做X线钡剂胃肠造影经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止这，可考虑破腹探查术LOGO上消化道出血治疗进展—内镜治疗LOGO内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹象的溃疡患者——喷射状——渗血性活动性出血——有血管裸露——友血凝块附着——溃疡基底洁净内镜止血治疗无需内镜治疗LOGO上消化道出血的内镜止血治疗药物喷洒或注射金属夹止血热凝治疗（高频电、热探头、APC、微波）食管静脉套扎、硬化LOGO药物喷洒止血适用于粘膜或肿瘤糜烂渗血、面积较大但出血量不大的渗血。止血药物也包括冰生理盐水溶液、去甲肾上腺素生理盐水溶液、孟氏溶液、凝血酶、止血中药。LOGO注射止血治疗首先1:10000肾上腺溶液-出血点周围4点注射-注射剂量4~16ML-初次止血率96%-再出血发生率15.2%局部注射无水乙醇，并不优于1:10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔危险性。局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便。LOGO热凝止血电凝止血：止血有效率80%以上氩气血浆凝固术止血：有效率95%左右，由于组织穿透未及2~3mm，安全性高。热探头止血：有效率95%以上微波止血：有效率尚待总结激光止血：有效率90%以上LOGO止血夹止血是小动脉出血或局灶性滴血的首选方法具有创伤小、操作简便、止血效果确实的优点LOGO内镜治疗后处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血血流动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间LOGO是否需要复查内镜指征：有活动性再出血的证据：新鲜的黑片或呕血、BP↓、P↑、CVP↓。初次的内镜治疗疗效不确切，12~24h后可追加治疗。LOGO随访溃疡出血者--标准的溃疡治疗--Hp根除治疗NSAIDs或阿司匹林相关溃疡者--停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者--出院后6周连续服用PPI，重复内经检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血者--Hp根除者不须胃镜复查，但如继续服用NSAIDs者则须复查。谢谢