上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则

上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则第二临床医学院普外一科胡占良上消化道与下消化道•解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。•外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。上消化道出血•在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。•在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。•消化道出血的临床表现：呕血或黑便。上消化道大出血的病因•胃十二指肠潰疡•门静脉高压症•出血性胃炎•肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤•胃癌症胃十二指肠潰疡•占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。•出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。•如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。胃潰疡X线门静脉高压症•约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。•食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。•出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。门静脉高压症X线出血性胃炎•约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；•可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；•表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。出血性胃炎内窥镜胆道出血•各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。•最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。•胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。肝脓肿CT胃癌•约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；•黑便比呕血更常见；胃癌X线临床分析=诊断•上消化道出血时的情况•病史•体检•化验检查一.上消化道出血时的表现•决定临床表现的因素：1.出血的速度和出血量的大小2.出血的部位•如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;•由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;•由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.•如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;•由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.出血部位分区•(1).胃底或食管•(2)胃和十二指肠球部•(3)球部以下的十二指肠和空肠上段食管或胃底出血的特点•病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.•临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.•常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.胃和十二指肠球部出血的特点•病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.•临床上可以呕血为主,也可以便血为主.•经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.球部以下出血特点•一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.•临床上表现以便血为主.•采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.病史询问•诊断明确的有:(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;•（3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；病史询问•诊断困难的有:(1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；（3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；体格检查•如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。•如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。化验检查•血象•肝功能试验•凝血功能•血生化•血氨测定•溴磺酞钠试验化验意义项目胃十二指肠潰疡门静脉该压症肝功能试验正常明显异常血氨测定正常升高溴磺酞钠试验无潴留明显潴留氮质血症•上消化道出血量•肾功能损害严重程度少见原因：•食管裂孔疝•胃息肉•胃壁动脉瘤•贲门粘膜撕裂综合症临床上少见情况：•临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡；•门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征；•出血性胃炎；•无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。辅助检查•鼻胃管或三腔管的检查•Ｘ线钡餐检查•纤维胃十二指肠镜检查•选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影•核素检查鼻胃管吸引•如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃；•如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道；•如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端；处理•初步处理•病因处理•剖腹探查一.初步处理•抗休克治疗•止血治疗－－非手术疗法抗休克治疗•监测：(1）每１５－－３０分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况；•（２）留置尿管测每小时尿量；（３）中心静脉压测定抗休克治疗•措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。抗休克治疗•要求（１）血压维持在１００mmHg以上；（２）脉率在１００次／分以下；（３）ＨＣＴ大于３０％以上；止血治疗•全身治疗•经胃管治疗•内镜治疗•介入治疗全身治疗•减酸药物•保护胃粘膜药物•止血药物减酸药物•Ｈ２－Ｒ阻滞剂：西米替叮法莫替叮•生长抑素类药物：善得定施他宁保护胃粘膜药物•氢氧化铝凝胶•粘膜素止血药物•垂体加压素２０Ｕ＋５％葡萄糖２００mlivgtt4小时／次；•VitaminK30-40mgivivgtt;•PAMBA0.6givgtt•立止血１Ｕ或２Ｕiv•止血敏0.5givgtt止血药物•第八因子复合物•凝血酶原复合物•纤维蛋白原复合物•新鲜冰冻血浆•血小板悬液经胃管治疗•冰盐水200ml+去甲基肾上腺素４-8mg胃管灌注保留２小时；•云南白药１克口服或凝血酶１克胃管灌注；内镜治疗•纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；介入治疗•施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。二.病因处理•胃十二指肠潰疡•门静脉高压症•出血性胃炎•肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤•胃癌三.剖腹探查•对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。•急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。探查次序•首先检查胃和十二指肠；•第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；•第三步检查空肠上段；•第四步切开胃前壁，进行胃腔探查