上消化道大出血的鉴别诊断和

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则中国医科大学附属第二临床学院普外科上消化道大出血的特点•上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。但临床所见，出血几乎都发生在Treitz韧带的近端，很少来自空肠上段。上消化道大出血的常见原因•1.胃十二指肠溃疡•2.门静脉高压症•3.出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激性溃疡)•4.胃癌出血•5.胆道出血上消化道大出血的鉴别诊断•1.出血的速度和出血量的多少•2.不同部位出血具有不同特点•3.详细询问患者病史•4.仔细的体格检查•5.实验室化验检查•6.其他辅助检查1.出血的速度和出血量的多少•上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。•如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。•反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。2.不同部位出血具有不同特点•①食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，一次出血量常达500～1000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。•②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。•③球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200～300ml；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2周。3.详细询问患者病史•消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或x线检查证明有胃十二指肠溃疡；•肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经x线或内镜检查有食管静脉曲张；•进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；•出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。4.仔细的体格检查•体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。•如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出血。•肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。•感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。5.实验室化验检查•血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数；•肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶〕；•凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；•血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提示出血来自上消化道）。3／4的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高＞11.9mmol／L，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。6.其他辅助检查•1.鼻胃管或三腔管检查•2.纤维胃十二指肠镜检查•3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影•4.X线钡餐检查•5.核素检查上消化道大出血的处理原则•1.一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每15～30分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。•如果在45～60分钟内输人平衡盐液1500～2000ml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、5％白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4∶1为宜。大量输人平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于30％。2.病因处理：（1）对于胃十二指肠溃疡出血•治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H2受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、洛赛克等）。•也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素2～4mg加生理盐水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血药物。•对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。•如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。•出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。•十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置的胃大部切除术。（2）对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血•对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结扎术或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油酸钠或14烷基硫酸钠），加用血管加压素，生长抑素，维生素K1、凝血酶原复合物等药物。•对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。责门周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人。（3）对于出血性胃炎•可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。•介入治疗是将导管尽可能选择性插人出血的动脉，持续滴注血管加压素。•如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术。（4）对于胃癌出血•由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。（5）对于胆道出血•对于胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而自止。•介入治疗：如果出血不能停止，肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽可能送到近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约50％的病例可望止血成功。•如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无效的。•胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于确定出血病灶的部位。•肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于其他方法难以止血，且明确病灶局限于下侧肝内者。（6）对于部位不明的上消化道出血•对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。•术中应按顺序全面仔细检查。首先检查胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。•经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。谢谢