不同剂量地塞米松对罗哌卡因神经阻滞作用的影响.

不同剂量地塞米松对罗哌卡因神经阻滞作用的影张大志1王东信2王怀江1【摘要】目的比较不同剂量地塞米松复合罗哌卡因神经阻滞对罗哌卡因阻滞时效的影响。方法60例患者随机分为I、II、III三组，每组20例。所有患者均在神经刺激器定位下行坐骨神经复合腰丛阻滞麻醉。I组：1%罗哌卡因20ml加入生理盐水30ml；II组：1%罗哌卡因20ml加入地塞米松5mg、生理盐水29ml；III组：1%罗哌卡因20ml加入地塞米松10mg、生理盐水28ml。结果I组患者感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间[腰丛（7.8±4.2,5.7±3.1）h、坐骨神经（8.3±3.6,6.5±3.8）h]明显短于II组[腰丛（16.3±6.5,10.9±4.2）h、坐骨神经（17.3±5.2,11.2±3.5）h]和III组[腰丛（24.2±5.8,14.6±5.1）h、坐骨神经（24.7±4.4,13.6±4.8）h]（P0.01），II组患者感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间明显短于III组（P0.01）。I组患者48h舒芬太尼的消耗量、按压总次数和有效次数比II、III组高(P0.05）。结论5mg和10mg地塞米松均能延长0.4%罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞作用时间，10mg地塞米松较5mg地塞米松延长罗哌卡因作用时间长。【关键词】罗哌卡因，地塞米松，神经阻滞EffectofdifferentdosesdexamethasoneonactionofropivacaineZhangDazhi1，WangDongxin2WangHuaijiang1,1Departmentofanesthesiology,BeijingJiShuitanhospital,Beijing100035,China2Departmentofanesthesiology,ThefirsthospitalofPekingUniversity,Beijing100034,China【Abstract】objectiveTocompareeffectofdifferentdosesdexamethasoneontheactionofropivacaine.MethodsSixtypatientswererandomlyallocatedintothreegroupswith20caseseach.Guidedbyanervestimulator,lumbarplexuscombinedsciaticnerveblockwasperformedwith1%ropivacaine20mlplusnormalsaline(NS)30mlingroupI,1%ropivacaine20mlplusdexamethasone5mgandnormalsaline(NS)29mlingroupII,or1%ropivacaine20mlplusdexamethasone10mgandnormalsaline(NS)28mlingroupIII.ResultsThedurationsofsensoryandmotorblockadeingroupIwere[lumbarplexus（7.8±4.2,5.7±3.1）handsciaticnerve（8.3±3.6,6.5±3.8）h],respectively,whichweresignificantlyshorterthan[（16.3±6.5,10.9±4.2）hand（17.3±5.2,11.2±3.5）h]ingroupIIand[（24.2±5.8,14.6±5.1）hand（24.7±4.4,13.6±4.8）h]ingroupIII(P0.01).ThepostoperativesufentanilconsumptionandPCAbuttonpresstimesingroupIweremorethanthatofgroupIIandgroupIII(P0.05）at48hafteroperation.ConclusionDexamethasone5mgand10mgsignificantlyprolongedtheactionofropivacaineinlumbarplexuscombinedsciaticnerveblockanddexamethasone10mgprolongedtheactionofropivacainemorethanthatofdexamethasone5mg.【Keywords】ropivacaine,dexamethasone,nerveblock下肢骨科术后疼痛往往被患者描述为难以忍受特别是手术后的前二天是最痛的时期1。作者单位：1100035北京市，北京积水潭医院麻醉科2100034北京市，北大医院麻醉科然而，骨科术后肝素抗凝治疗限制了硬膜外镇痛的应用2。虽然近来外周神经置管镇痛应用越来越广泛，但对于麻醉医生而言更愿意实施单次神经阻滞。目前长效的局部麻醉药单次阻滞最多能够提供良好的镇痛效果大约是9-14小时，延长局部麻醉药作用时间将减少患者疼痛程度3。地塞米松复合罗哌卡因可以明显延长罗哌卡因臂丛神经阻滞时间4，但不同剂量地塞米松对罗哌卡因神经阻滞时间是否不同目前尚不清楚。本研究评价不同剂量地塞米松对于0.4%罗哌卡因腰丛-坐骨神经联合阻滞起效和作用时间的影响。资料与方法一般资料60例内、外踝关节骨折拟行手术患者,男43例,女17例,年龄18～62岁,体重52～70kg,ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准:严重肝肾及血液系统功能障碍、糖尿病、先天性神经肌肉疾病、充血性心力衰竭、穿刺部位感染的患者。60例患者被随机分为I、II、III三组，每组20例。方法所有患者入手术室后均监护ECG，SpO2，NIBP，持续面罩吸氧。神经阻滞前给予芬太尼1ug/kg、咪唑安定0.03mg/kg静脉注射。I组：1%罗哌卡因200mg加入生理盐水30ml配成0.4%罗哌卡因；II组：1%罗哌卡因200mg加入地塞米松5mg(1ml)、生理盐水29ml配成0.4%罗哌卡因；III组：1%罗哌卡因200mg加入地塞米松10mg(2ml)、生理盐水28ml配成0.4%罗哌卡因。在StimuplexHNS12型神经刺激器(B.Braun公司,德国)引导下,用StimuplexA型神经刺激针(B.Braun公司,德国)行腰大肌间隙腰丛和坐骨神经阻滞,刺激频率设为2Hz,刺激电流强度开始设为1.0mA,后渐减至约0.3mA并维持受刺激肌群轻微运动反应。诱发成功后注入试验用药,腰丛25ml,坐骨神经25ml。腰丛阻滞采取L4棘突途径，诱导出现股四头肌收缩时按照上述方法确定位置后,缓慢注入试验用药25ml,每5ml回抽一次。坐骨神经阻滞采用经典后路方法，诱导出现足背屈或跖屈为目标运动反应按照上述方法确定位置后,缓慢注入试验用药25ml,每5ml回抽一次。操作结束之后,30min内每5分钟,测试一次股神经(大腿前面髌骨部)和坐骨神经支配皮肤区域(足背外侧)的针刺痛觉是否消失,同时评价髋、膝、踝关节的运动情况。若30分钟后股神经和坐骨神经支配皮肤区域针刺痛觉仍未消失则该病例退出研究。手术结束后给予患者配制静脉镇痛泵，静脉镇痛泵的配方为舒芬太尼1.5ug/ml，昂丹司琼16mg，共100ml,无背景输注，单次给药剂量2ml，锁定时间10min。为了达到双盲目的，药液的配制者在操作者诱导出目标肌肉运动后帮助推注药液，操作完成后由操作者（不知道药液配方）对药物的阻滞情况进行评估，术后由操作者对病人进行随访,记录感觉和运动阻滞时间，并记录所有不良事件。观察指标观察并记录腰丛、坐骨神经感觉阻滞起效时间（从注药完毕到相应神经支配皮肤针刺痛觉消失时间）和运动阻滞起效时间（从注药完毕到相应神经支配关节活动消失时间）、感觉阻滞持续时间(注药完毕至相应神经支配皮肤第一次感觉疼痛所需时间)、运动阻滞持续时间(注药完毕至相应神经支配关节肌力完全恢复正常所需时间)。观察并记录三组患者术后24、48h镇痛泵的舒芬太尼用量、按压总次数和有效次数,记录三组患者术后12、24、36、48h的数字疼痛分级法（NRS）评分及不良反应(恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等)发生率。统计分析所得计量资料用均数±标准差（x±s）表示。计数资料用卡方检验，计量资料均数比较用t检验，组间比较采用单因素方差分析，采用SPSS11.5版统计学软件包处理，P0.05认为差异有显著性。结果三组患者在年龄、身高、体重、性别比比较差异无统计学意义（P0.05）。所有阻滞均达到手术要求，无患者退出研究。三组患者腰丛、坐骨神经感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间组间差异没有显著性，组内腰丛、坐骨神经感觉阻滞起效时间比运动阻滞起效时间短，差异有显著性（P0.05）。I组患者感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间明显短于II组和III组（P0.01），II组患者感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间明显短于III组（P0.01）。组内感觉阻滞持续时间比运动阻滞持续时间长差异有显著性（P0.01）（表1）。表1三组患者感觉、运动阻滞起效时间(min,x±s）组别例感觉阻滞起效时间运动阻滞起效时间腰丛坐骨神经腰丛坐骨神经I组2013.6±4.712.4±4.617.6±5.2*15.8±4.9*II组2012.8±5.511.2±4.316.4±4.8*16.2±5.1*III组2013.3±3.911.6±5.216.7±5.6*16.5±5.3*与组内感觉阻滞起效时间比较*P0.05表2三组患者感觉、运动持续时间（h,x±s）组别例感觉阻滞持续时间运动阻滞持续时间腰丛坐骨神经腰丛坐骨神经I组207.8±4.28.3±3.65.7±3.16.5±3.8II组2016.3±6.5*17.3±5.2*10.9±4.2*11.2±3.5*III组2024.2±5.8*＃24.7±4.4*＃14.6±5.1*＃13.6±4.8*＃与I组比*P0.01与II组比＃P0.01I组患者术后12、24h的NRS评分[（5.2±1.3），（3.4±0.5）]明显比II组[（1.1±0.3），（1.6±0.6）]和III组[（0.4±0.1），（1.0±0.2）]高（P0.05）。三组患者术后36、48h的NRS评分差异没有显著性，均小于3分。I组患者48h舒芬太尼的消耗量、按压总次数和有效次数比II、III组高，II组与III组之间差异没有显著性（表3）。I组有6例患者恶心，II组和III组各有1例恶心，无其它并发症。表3三组患者术后PCA泵按压次数、有效次数及术后48h舒芬太尼用量（x±s）按压总次数有效次数48h舒芬太尼用量（ug）I组35.7±6.426.4±2.179.3±6.3II组8.6±3.1★8.6±3.1★25.9±9.1★III组6.5±0.9★6.5±0.9★19.5±2.8★与I组比★P0.05讨论许多学者发现在局部麻醉药中加入一些药物如肾上腺素、可乐定、阿片类和地塞米松等可以延长局部麻醉药的神经阻滞时间，进而延缓患者术后疼痛出现时间减少阿片类药物的使用减少相关并发症的发生3-5。动物和临床实验发现地塞米松应用于局部阻滞对神经结构和功能没有长期的影响，可以安全的复合局部麻醉药使用于神经阻滞麻醉中。地塞米松延长局部麻醉药神经阻滞作用的机制尚不清楚。一般认为糖皮质激素可以使局部血管产生一定程度的收缩从而减缓局部麻醉药的吸收延长了局部麻醉药的作用时间。还有认为地塞米松增加了C纤维上抑制性钾通道的活性从而减轻了疼痛6。在本研究发现在腰丛-坐骨神经阻滞中，地塞米松可以明显延长罗哌卡因的阻滞时间。在II组中局部麻醉药中加入5mg地塞米松使0.4%罗哌卡因腰丛-坐骨神经感觉阻滞时间平均由8h延长到16h左右，运动阻滞时间平均由6h延长到11h左右。感觉、运动阻滞时间平均延长一倍左右。在III组中局部麻醉药中加入10mg地塞米松使0.4%罗哌卡因腰丛-坐骨神经感觉阻滞时间平均由