不同心理障碍的诊断与治疗

不同心理障碍的诊断与治疗烟台市心理康复医院宫翠风第一节心境障碍(情感性精神病)心境障碍的概念心境障碍(情感性精神障碍)是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍,并有相应的思维和行为改变.可有精神病性症状，如幻觉妄想.大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解,部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍的临床表现躁狂发作的临床表现抑郁发作的临床表现混合发作的临床表现环性心境障碍恶劣心境障碍一躁狂发作的临床表现躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和活动增多.情感高涨或易激惹为其核心症状。1情感高涨:情感活动明显增多,表现为不同程度的病态喜悦.可出现夸大观念，夸大妄想。有时可以出现关系妄想、被害妄想等。2思维奔逸:又称观念飘忽,表现为联想过程明显加快，思维有一定的目的性，但随境转移，有音联和意联.3活动增多:表现兴趣广泛，动作快速敏捷，注重打扮，招引别人注意，乱指挥或训斥别人，狂妄自大。睡眠时间明显减少，自控能力下降，有冲动毁物行为。4躯体症状:面色红润，食欲增加，性欲亢进，睡眠减少.5其他症状:注意增强，但不持久，行为冲动.诊断症状标准:以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列三项:1注意力不集中或随境转移;2语量增多;3思想奔逸,联想加快或意念漂浮的体验;4自我评价过高或夸大;5精力充沛、不感疲乏,活动增多，难以安静，或不断改变计划和活动。6卤莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等);7睡眠需要减少；8性欲亢进;严重标准:严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。病程标准:1符合症状标准和严重标准至少已持续一周.2可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周.心境障碍的治疗躁狂发作的治疗:1药物治疗(1)锂盐:碳酸锂常用量为750-1500mg/d,维持量是500-1000mg/d,急性期治疗血锂浓度为(治疗窗)0.8-1.2mmol/L,1.4mmol/L.为有效浓度上限,超过此值易中毒.维持治疗为0.4-0.8mmol/L.副反应:有震颤,抽搐,食欲不振，恶心呕吐，腹泻,体重增加，中毒后则出现意识模糊，反射亢进，共济失调等.(2)抗癫痫药:卡马西平开始100-200mg/d分次服,缓加至1200mg/d,分次服,预防剂量,200-600mg/d;副作用为胃肠刺激，镇静，认知迟钝,过敏性皮疹,肝功能异常和白细胞减少等;丙戊酸钠:开始剂量为200-400mg/d,缓增至800-1500mg/分次和饭后服药.副作用是:胃肠刺激，镇静，共济失调,震颤等;(3)氯氮平:100-600mg/d，利培酮等2电抽搐治疗:对急性重症躁狂或锂盐无效的病人。抑郁发作的临床表现以情绪低落，思维迟缓，意志活动减退和躯体症状为主.情感低落，兴趣缺乏以及快感丧失为抑郁的核心症状。1情感低落:主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。轻者,闷闷不乐,无愉快感,凡事缺乏兴趣.重者,痛不欲生,悲观绝望，度日如年，生不如死之感。伴焦虑，激越等.具有晨重夜轻的特点。自我评价低,自责自罪.2思维迟缓:以思维活动显著缓慢，联想困难，数量减少为特点。病人主动言语减少，内容简单，语量少，语速慢,语调低.”脑子转不动”工作效率下降。二抑郁发作的临床表现3意志活动减退:病人意志活动呈显著而持久的抑制.表现为行为缓慢，生活被动懒散，不想做事，不愿和周围人接触交往.或整日卧床,不愿外出，回避社交和亲友。伴焦虑的人可有坐立不安,心神不定.严重者伴自杀观念和行为。约有15%的抑郁症病人死于自杀，还可有扩大性自杀。4躯体症状:主要有睡眠障碍(早醒),食欲减退,体重下降，性欲减退,便秘，身体任何部位的疼痛，阳痿，闭经,乏力等。5其他症状:人格解体及强迫症状。诊断症状标准:以心境低落为主,并至少有下列4项:1兴趣丧失，无愉快感;2精力减退或疲乏感;3精神运动性迟滞或激越;4自我评价过低,自责或有内疚感;5联想困难或自觉思考能力下降;6反复出现想死的念头或有自杀,自伤行为;7睡眠障碍，如失眠,早醒或睡眠过多；8食欲降低或体重明显减轻;9性欲减退;严重标准:社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。病程标准:1符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2可存在某些分裂样症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周;排除标准:排除器质性精神病，或精神活性物质和非成瘾性物质所致的抑郁。抑郁发作的治疗1药物治疗:抑郁症状严重或有自杀倾向的病人急性期以药物治疗为主.常用药物有:(1)三环类(TCA),阿米替林,盐酸多塞平，氯米帕明,安拿芬尼,丙米嗪,一般为75-250mg/d,其中氯米帕明,安拿芬尼多用于强迫症的治疗.(2)四环类:马普替林(麦普替林),50-250mg/d:副作用:镇静，抗胆碱能作用.口干,扩瞳,视物模糊,便秘和排尿困难等。(3)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;(SSRI)毒副反应少，服用简单(半衰期长,多数只需每日一次给药)等特点，氟西酊20-40mg/d,帕罗西酊20-40mg/d;舍曲林50-100mg/d,氟伏沙明50-200mg/d,西酞普兰15-45mg/d,副反应:胃肠道反应,恶心,厌食,腹泻,便秘等中枢神经症状,头痛，头晕,焦虑，紧张，失眠,乏力等性功能障碍;发生率约5%,阳痿，射精延缓和性快感缺失,可换美舒郁,改善性功能，引起异常播起.(4)其他新型抗抑郁药:曲唑酮(美舒郁),对5-HT既有激动作用有有拮抗作用，剂量范围50-300mg/d,改善性功能,米安色林:剂量范围30-90mg/d,万拉法新;剂量范围75-375mg/d,米氮平(瑞美隆)剂量范围15-45mg/d,马氯贝安300-600mg/d,副作用大，目前很少用.2电抽搐治疗:有严重自杀企图或使用药物治疗无效的抑郁病人3心理治疗:(1)支持性心理治疗:适用于有明显生活事件的抑郁症病人或重度抑郁症病人.包括；倾听,权威性的建议，解释和忠告，保证等。(2)认知治疗:是抑郁障碍的最常用治疗方法之一,适用于各型抑郁病人，主要是通过改变病人错误的认知而达到治疗的目的,强调认知对情绪和行为的影响.如树立自信，造句，寻找优点等.(3)行为治疗；包括放松训练，社交训练等.(4)锺氏领悟疗法:主要让病人分析自己的成长经历,特别是创伤性经历对自己产生的影响，以寻找出引起抑郁的人格特征，潜意识的自卑情结对自己的影响等.三混合发作指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现,临床比较少见,通常是在躁狂和抑郁的快速转相时发生.病人既有躁狂症状,又有抑郁表现，例如，一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的病人，同时有严重的消极抑郁想法;又如有抑郁心境的病人可有言语和动作的增多。一般持续时间较短.四环性心境障碍环性心境障碍指情感高涨与情绪低落反复交替出现,但程度较轻,且均不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准。轻度躁狂发作时表现为十分愉悦,活跃和积极,且在社会生活中会做出一些成绩;但转变为抑郁时不再乐观自信，而成为痛苦的失败者.随后，可能是情绪相对正常的时期或者又转变为轻度的情绪高涨.一般心境相对正常的间歇期可达数月,其主要特征是持续性心境不稳定.与生活应激无关,与病人的人格特征有密切关系，过去有人称为环性人格。五恶劣心境障碍恶劣心境障碍:指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂.常伴有焦虑和躯体不适感,睡眠障碍等。病人有求治要求。”抑郁性神经症”病人心情沉重,沮丧郁闷，对工作无兴趣，缺乏信心，对未来悲观失望，抑郁程度加重时会有轻生念头。社会功能无明显受损,有自知力,与生活事件和性格有关，伴焦虑情绪和强迫症状。睡眠障碍:入睡困难，噩梦,睡眠较浅为特点伴头痛，背痛等慢性疼痛和自主神经功能失调症状。如,胃部不适,便秘腹泻等。持续性心境障碍的诊断1环性心境障碍症状标准:反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准严重标准:社会功能受损较轻;病程标准:符合症状标准和严重标准至少已2年，但2年中可有数月心境正常间歇;排除标准:心境变化并非躯体病或精神活性物质，也非其他精神障碍的附加症状;2恶劣心境:症状标准:持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状，严重标准:社会功能受损较轻,自知力完整或较完整。病程标准;符合症状标准和严重标准至少2年，在2年中很少有持续2个月的心境正常间歇期.排除标准:非躯体病,非精神活性物质，及其他精神障碍的附加症状,排除各型抑郁排除抑郁性人格障碍;第二节强迫症•一强迫症基本特征:1反复出现的强迫思维或强迫动作;2病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己的意愿,使自我强迫和自我反强迫共存；3病人能意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱;什么是强迫现象：以刻板形式反复进入头脑中的观念、表象或冲动，由于它的纠缠性，病人感到痛苦而试图抑制，但不成功，伴强迫行为。二主要临床表现1以强迫思维为主的临床相:强迫怀疑，强迫联想,强迫性穷思竭虑,强迫回忆2强迫恐惧:害怕自己会丧失自控或发疯，害怕会做出伤天害理的事,但没有实际的冲动;3强迫意向：反复体验到想要作某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲突，努力控制仍难以摆脱冲动。4强迫动作和行为：洗涤，检查，询问等或仪式化行为或抗强迫现象。5自知力与反复性：知其不合理，又不能摆脱。三诊断1强迫症的CCMD-3诊断标准：症状标准（1）符合神经症的诊断标准并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思维为主或以强迫行为为主，或以两种混合形式存在；（2）强迫症状起源于自己内心，不是被外界影响强加的。（3）症状反复出现，病人痛苦无法摆脱。病程标准，符合症状标准至少3个月。2强迫症的心理学诊断以强迫症状为主要就诊原因，包括强迫观念，强迫行为和强迫意向。对自身的强迫症状有一定的认识能力，有试图克制的欲望但不成功。与症状有关的心理防御机制：压抑、置换、隔离、反向形成、合理化等。主要焦点冲突表现为来自本我的攻击性内驱力和性驱力与超我和现实的冲突。个人素质或人格障碍的存在：如强迫型、偏执型、自恋型、边缘型人格障碍的某些特点。四治疗1药物治疗（1）氯丙米嗪；（2）SSRI类药物如氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰等（3）抗焦虑药：阿普唑仑，艾思唑仑，劳拉西泮，硝西泮等。2心理治疗（1）钟氏领悟疗法：有短程、中程、长程治疗。关键性的步骤有三：第一初始访谈做出心理动力学的诊断评估和治疗设置。如症状性质，人格结构，自我体验和认知，心理冲突，防御机制，早年客体关系等等；第二：进入治疗阶段，对阻抗的识别和处理，认识症状的幼稚性，运用澄清，解释等使病人领悟；第三，在结束治疗阶段巩固自我探索的能力和技巧。（2）行为疗法：第一步是对病人的症状形成做行为分析，分析强迫症状形成和持续存在的条件刺激因素；第二步是制定消除强迫症状的作业表，如强迫性洗涤的脱敏作业表，采用奖励机制建立新的行为。第三节恐怖症一恐怖症的基本特征：1病人对某种场合或客体发生强烈的恐怖，明知过分，不合理，不必要，却无法控制；2在恐怖发作时伴有显著的植物神经症状；3对恐怖的对象有回避行为；4由于不恰当的恐惧和回避行为，影响正常生活和工作。二临床表现与分型1广场或场所恐怖症：恐惧的对象为某些特定的环境如高处，广场等，害怕没有即刻能用的离开这种场合的出口，极力回避这种场合。2社交恐怖症：恐惧对象为社交场合和人际接触。病人担心别人看出自己笨拙，出现回避行为；不敢在公共场合讲话或书写，不敢与人对视的对视恐怖，见人脸红的赤面恐怖等。3单纯恐怖症：又称为物体恐怖症；恐怖的对象为某些特定的物体或情景，如动物，黑暗、雷雨、流血，创伤等，三诊断1CCMD-3诊断标准：符号神经症的诊断标准；以恐惧为主，须符合以下四项（1）对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；（2）发作时有焦虑和植物神经症状；（3）有反复或持续的回避行为；（4）知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制。对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状。