不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊治

-1-不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊治一、急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)图1急性冠状动脉综合征的分类和命名(一)不稳定性心绞痛1、广义的不稳定性心绞痛(1)初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。(2)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSCI-IV)加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。(3)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。(4)梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。(5)变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。2、ACS中的不稳定性心绞痛(狭义的UA)是指易损斑块的形成，指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块，由于斑块不稳定致斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛、微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少，常常为“白血栓”，常见血管为次全闭塞，强调以斑块不稳定及白血栓形成为病理基础。(二)UA及NSTEMI诊断1、症状：仍然为诊断的重要线索，典型心绞痛的特点。(在这点上，医学侦探的首要原则仍然是决不要作不必要的假设，尽量多地去发现非ST段抬高急性冠状动脉综合症非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死-2-存在的情况)2、体征无血流动力学改变及心律失常时，体格检查常无意义。3、心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。心电图正常并不能排除ACS的可能性。胸痛明显发作时心电图完全正常，应该考虑到非心原性胸痛。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死。ST-T异常还可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，应当考虑到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期复极和预激综合征、中枢神经系统事件等。三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物也可以引起T波明显倒置。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST段变化及无症状的心肌缺血。4、心肌损伤标记物表1心肌损伤标记物及其检测时间检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1--22--42--46峰值时间（h）4--810--2410--2418--24持续时间（d）0.5-1.05--105--143--4注：cTnT，心脏肌钙蛋白T；cTnnI，心脏肌钙蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶(三)UA/NSTEMI危险性分层-3-表2不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险项目高度危险性(至少具备下列一条)中度危险性(无高度危险特征但具备下列任何一条)低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任何一条)病史缺血性症状在48h内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林疼痛特点长时间(﹥2Omin)静息性胸痛长时间(﹥2Omin)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级皿级或IV级心绞痛，但无长时间(﹥2Omin)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁年龄70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变(﹥0.05mv)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高(即cTnT﹥O.1ug/L)轻度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)正常注:评估UA短期死亡和非致死性心脏缺血事件的危险是一个复杂的多变量问题，在此表中不能完全阐明。因此，该表只是提供了一个总的原则和解释，并不是僵硬的教条，标准不一致时以最高为准。(四)ACS患者的评估与处理流程（图2）(五)UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议I类(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平C)。(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。(3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)。(4)所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所-4-有提示ACS的症状非心原性疾病慢性稳定性心绞痛可能是ACS肯定是ACS根据相应的诊断治疗根据慢性稳定性心绞痛治疗指南处理非ST段抬高ST段抬高评估做再灌注治疗根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理ST和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标记物阳性/血流动力学障碍心电图不具诊断性/初次血清心脏标记物正常观察随访4-8h心电图/心脏标记物无胸痛复发/随访检查阴性缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断负荷试验诱发缺血如有缺血，考虑评估左心室功能(可以在出院前或门诊完成)结果阴性可能诊断：非心原性疾病/ACS低危结果阳性证实ACS诊断通过急性心肌缺血绿色通道入院预约门诊随访有患者均应测定，CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8--12h内重复测定(证据水平C)。图2ACS患者评估与处理流程二、UA/NSTEMI的治疗(一)一般治疗(略)(二)强化治疗：抗缺血、抗血小板、抗凝。1、抗缺血I类(1)静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常(证-5-据水平C)。(2)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状(证据水平C)。(3)有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氢饱和度(SaO2)应＞90%。缺氧时需要持续吸氧(证据水平C)。(4)硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡(证据水平C)。(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。(6)频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者(证据水平B)。2、抗血小板、抗凝I类(1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药[证据水平A)。(2)阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷(证据水平A)。(3)在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月(证据水平B)。(4)准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(证据水平c)。(5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d(证据水平B)。(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(证据水平A)。(7)准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋-6-白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂。也可以在开始pcI前使用GpDMTa受体拮抗剂(证据水平A)。3、他汀目前已有较多的证据(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。三、冠状动脉血管重建治疗1、明确诊断CAG：无禁忌症2、PCI/CABG适应证选择I类(1)严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG(证据水平A)。(2)三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG(证据水平A)。(3)单支或双支冠状动脉病变(不包括前降支近端病变)可首选PCI(证据水平A)。3、有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议：I类UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(证据水平A)：①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现的ST段下移；④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血液动力学不稳定。四、出院后治疗出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，但是必须适合门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。所谓的ABCDE方案(A，阿司匹林，ACEI血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和抗心绞痛；B，β受体阻滞剂和控制血压；C,降低胆固醇和戒烟；D，合理膳食和控制糖尿病；E，给予患者健康教育和指导适当的运动)对于治疗有帮助。