一例发热休克患者引发的思考

一例发热、休克患者引发的思考病情介绍12016-6-2817:30•女性，72岁•畏冷、发热5小时•入院前5小时无明显诱因出现畏冷、寒战、发热，最高达40.5℃，意识模糊，小便失禁；无其他不适•发现高血压病2个月，平素160/90mmHg，无规则服药，否认糖尿病等其他疾病病情介绍2查体•T：38.3℃，P：111次/分，R：17次/分，BP：158/91mmHg，SPO296%，嗜睡状态•咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，•双肺呼吸音清，心律齐、未闻及杂音，•腹软，无压痛、反跳痛，肝区、双肾区无叩痛•神经系统体检无明显异常•即刻血糖26mmol/L病情介绍3初步诊断：•1.发热待查-感染性发热？•2.2型糖尿病？•3.高血压病辅助检查：完善血常规、PCT、血培养、中段尿培养、急诊全套+心功能、肌钙蛋白；颅脑+胸部CT、全腹B超病情介绍42016-6-2820:00•血常规：WBC9.8×10^9/L、NE%75.8%、LYM%20.1%、HGB128g/L、PLT196×10^9/L、CRP6.01mg/L•急诊全套：GLU26.66mmol/L，CREA103.9umol/L•PCT：31.84ng/ml•尿常规：KET(1+)、BLD(-)、NIT(-)、LEU（-）、GLU56.0mmol/L、RBC0.00p/ul、WBC0.66p/ul•CT、全腹B超：未见明显异常尿常规56.00↑病情介绍52016-6-2820:00T：37.5℃，P100次/分，R20次/分，BP：91/63mmHg，嗜睡状态，四肢冰冷病情介绍6-特点1.老年女性，无明显诱因急性起病2.出现畏冷、发热5小时伴有意识模糊，小便失禁3.既往有高血压病史，不规则服药；否认糖尿病史4.查体：T：38.3℃，P：111次/分，R：17次/分，BP：158/91mmHg，嗜睡状态，余体征阴性5.即刻血糖26mmol/L，PCT：31.84ng/ml，CRP轻度升高；血常规、尿常规、颅脑+肺部CT，腹部超声：无明显异常。6.入院后短期内出现血压下降讨论1.考虑哪些诊断？2.发热可能的原因？3.存在休克吗？4.还需要完善哪些检查？5.是否该抗感染？方案？1.有诱发休克的病因2项2.意识异常3.脉细速，超过100次/分或不能触及4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间大于2秒）.皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h或尿闭1项5.收缩压小于80mmHg6.脉压小于20mmHg7.原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上1982年全国急性“三衰”会议标准√休克：低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进8年制内科学人卫版脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和／或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克----定义中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会•存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点：•1．一般临床特征：•(1)发热(体温38．3℃)；•(2)低体温(体温36℃)；•(3)心率90次／min，或大于不同年龄正常值的两个标准差；•(4)气促；•(5)精神状态的改变；•(6)明显水肿或液体正平衡(24h超过20ml／kg)；•(7)高血糖症[血糖7.7mmoL／L(140ml/d1)]且无糖尿病史。脓毒症---诊断标准1中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会•2．炎症反应指标：•(1)白细胞增多(WBC12000／ul)；•(2)白细胞减少(WBC4000／山)；•(3)WBC正常但幼稚白细胞总数超过10％；•(4)血浆C反应蛋白正常两个标准差；•(5)血浆降钙素原正常两个标准差。•3．血流动力学：•低血压[收缩压90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，平均动脉压(MAP)70mmHg或成人收缩压下降超过40mmHg或低于年龄段正常值两个标准差]。脓毒症---诊断标准2中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会•4．器官功能障碍：•(1)低氧血症[PaO2／吸氧浓度(FiO2)300mmHg]；•(2)急性少尿(即使给予足够的液体复苏，仍然尿量0.5ml/kg·h且至少持续2h以上)；•(3)血肌酐44.2umol／L(0．5mg／d1)；•(4)凝血功能异常(国际标准化比值1.5或APTT60S)；•(5)肠梗阻(肠鸣音消失)；•(6)血小板减少(PLT100000／ul)；•(7)高胆红素血症[血浆TBil70umol／L(4mg／d1)]。•5．组织灌注指标：•(1)高乳酸血症(乳酸1mmoL／L)；•(2)毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。脓毒症---诊断标准3中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会•(1)脓毒症所致低血压；•(2)乳酸大于正常值；•(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5ml/kg*h至少2h；•(4)非肺炎所致的急性肺损伤且Pa02／Fi02250mmHg；•(5)肺炎所致急性肺损伤且Pa02／Fi02200mmHg；•(6)血肌酐176.8/umoL／L(2.0mg/dl)；•(7)胆红素34.2umol／L(2mg／dl)；•(8)PLT100000ul；•(9)凝血障碍(国际标准化比值1．5)。严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和／或组织灌注不足，下述任意一项中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)中华医学会重症医学分会修正诊疗•修正诊断：•1.发热、低血压原因待查----脓毒症，脓毒性休克？血流感染？泌尿系感染？•2.2型糖尿病？•3.高血压病2016-6-2820:00•抗感染方案修改：•比阿培南0.3q8h+莫西沙星0.4qd•碳酸氢钠片1.0tid•NS45ml+去甲肾10mg微注泵2-5ml/h2016-6-2821:00T：36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP：119/74mmHg，精神疲乏•2016-7-2（治疗第四天）•T36.5℃，BP134/81mmHg，神志清楚•中段尿培养：大肠埃希菌4+，ESBL阴性•亚胺培南、左氧氟沙星敏感•血培养：大肠埃希菌中段尿培养2016-7-2（治疗第四天）•出院诊断：•1.急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）•2.血流感染（大肠埃希菌）、严重脓毒症，脓毒性休克？•3.2型糖尿病•4.高血压病尿路感染（简称尿感）Urinarytractinfection,UTI由各种病原体（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。1.Definition定义2.1感染部位(1)Upperurinarytractinfection上尿路感染Pyelonephritis肾盂肾炎Ureteritis输尿管炎(2)Lowerurinarytractinfection下尿路感染Cystitis膀胱炎Urethritis尿道炎2.Type分型2.2病原体种类细菌性尿感、真菌性尿感及病毒性尿感等2.3临床症状有症状尿感、无症状尿感2.4尿路异常复杂性尿路感染非复杂性尿路感染2.5病程急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏有瘢痕形成、变性、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小不等2.Type分型(1)上行感染：为最常见的感染途径（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居，尿道膀胱输尿管肾盂肾髓质）(2)血行感染:3%以下，感染灶细菌血流肾(3)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染(4)直接感染：外伤或肾内感染而致1.ROUTEOFINFECTION感染途径(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用(2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机酸含量多、PH低，不利于细菌生长(3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用杀菌(4)男性前列腺液有杀菌作用2.Diseaseresistanceoforganism机体抗病能力3.Predisposingfactor易感因素(1)尿液不畅：梗阻、异物、肾实质病变，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大；妊娠压迫输尿管，肾下垂，肾盂积水(2)泌尿系统畸形和结构异常，如肾发育不全、双输尿管畸形、巨大输尿管；神经源性膀胱排尿功能失常(3)尿道插管及器械检查：如导尿，一次导尿后持续性菌尿等发生率为1-2%，留置尿管4天以上，持续性菌尿等发生率高达90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰氏阴性败血症的危险尿路上行感染3.Predisposingfactor易感因素(4)女性尿路解剖生理特点(5)尿道内、尿道口周围炎症(6)机体抵抗力差，糖尿病、高血压病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾皮质激素(7)遗传因素尿路上行感染女性多见：发生率女：男=8-10：1(1)女性尿道开口靠近阴道口和肛门（2）尿道短（仅3-5cm），直而宽，尿道括约肌作用较弱（3）尿道周围等局部刺激（如月经）、妇科疾病（如阴道炎、宫颈炎等）、性激素变化（妊娠期、产后及性生活）均可导致阴道、尿道粘膜改变而利于致病菌入侵（4）妊娠子宫压迫输尿管可致尿液排泄不畅可发生于任何人群，女性多见，尤其是育龄期妇女。20%-30%妇女一生中曾发生过尿感，国内普查3万多妇女结果，患病率为2.05%；50岁以下健康男性年发生率为0.05%-0.08%。(1)未婚少女2%(2)已婚女性5%(3)孕妇细菌尿7%(4)老年男、女性，多无症状10%3.AttackRate发病率全院感染科急性肾盂肾炎：第一诊断12859（46.1%）急性肾盂肾炎：其他诊断229（40.9%）尿道炎：第一诊断405（12.5%）尿道炎：其他诊断1019（8.9%）泌尿道感染：第一诊断929（9.8%）泌尿道感染：其他诊断1834（2.2%）总计53695（17.7%）•2015-1-1至2016-6-30住院患者：536例存在易感因素女235（68.9%）男140（71.8%）总计375输尿管结石292857肾结石382361前列腺增生5757妊娠4040导尿或器械检查/治疗222547泌尿系畸形20828糖尿病8333116高血压病10239141慢性肾病2817452015-1-1至2016-6-30住院患者：总536例，女性341：男195=1.75:1无以上易感因素女106男55总计161比例女：男=1.93:12015-1-1至2016-6-30住院患者：总536例，女性341：男195=1.75:1合并脓毒血症共14例，13例为大肠埃希菌Ⅴ.ClinicalSituation临床表现(1)全身症状:寒战(Chill)发热（fever）38℃头痛(Headche)恶心(Nausea)呕吐(vomiting)(2)泌尿系统症状尿路刺激征(Urinaryirritationsymptoms):±腰痛(Lumbago)（3）体格检查：季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点压痛，肾区叩痛1.Acutepyelonephritis急性肾盂肾炎（4）实验室检查1.尿常规、中段尿培养、血培养2.病原学诊断+治疗3.影像学诊断（5）抗感染治疗：2W碱化尿液：碳酸氢钠1.0tid，减轻膀胱刺激症状，增强氨基糖苷类、青霉素、红霉素及磺胺类药物的抗菌作用；但是四环素及呋喃妥因的药效下降。1.Acutepyelonephritis急性肾盂肾炎我院急性肾盂肾炎（第一诊断）128例发病情况发热有114（89.1%）无14（10.9%）泌尿系统症状有107（83.6%）无21（16.4%）体格检查阳性110（85.9%）阴性18（14.1%）尿常规WBC+81（63.3%）NIT+9（7.0%）WBC-47（36.7%）NIT-119（93.0%）尿培养阳性64（50.0%）阴性44血培养阳性10（7.8%）阴性65病原菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形