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一例急性喉头水肿患者的护理查房ICU王婷2014年12月查房目的探讨预见性护理在气管切开中应用迅速准确的配合医生行气管切开术拟诊断一般资料西医：急性喉头水肿中医：急喉风陶某、男性、60岁因“咽痛咳痰5小时”2014-11-1923:48入ICU。病历资料病历资料时间T℃HR次/分R次/分BPmmHgSPO2%抢救措施11-1923:4837.612032176/11296入室时神清、面红耳赤、不能言语、烦躁，痰鸣音重。既往有“冠心病”“高血压”史。予吸痰、吸氧等常规处理。23:50100甲强龙40mg静推。11-2000:0084患者喘甚，呼吸急促，予端坐卧位，调高氧流量4L/min.00:0678患者呼吸困难、面色紫绀，通知插管。同时于简易呼吸器辅助呼吸。00:09丙泊酚10mg静推，协助插管。00:1565患者喉头水肿严重，无法插管，予简易呼吸器辅助呼吸，同时电话通知五官科会诊。00:3414627100协助五官科医生行气管切开术病历资料时间T℃HR次/分R次/分BPmmHgSPO2%抢救措施00:52予患者有创呼吸机辅助呼吸。01:0011830134/62100予患者吸痰一次，吸出中等血性液体。予丙泊酚8ml/h泵入。01:3011520124/99100患者神志转清，予床边心电图检查。02:15予患者抽血查血常规、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、抽血查动脉血气。09:20ICU医生会诊，予患者动脉血气分析。09:25暂停呼吸机辅助呼吸。16:00患者收治南西15五官科继续治疗。病历资料五官科治疗经过：11-20入院后予药物治疗、气管切开护理常规。11-25予患者气管堵管。11-26患者呼吸平稳，予患者拔管。11-28停用一切治疗，继观.11-29患者完全康复，予出院。氢化泼尼松消肿、奥美拉唑护胃、无水头孢抗感染、糜蛋白湿化讨论如果你是当班护士？呼吸困难气管插管气管切开喉头水肿定义喉头水肿（edemaofthelarynx）喉部粘膜松弛处如会厌、杓会厌皱襞等的粘膜下有组织液浸润。喉镜直观喉水肿病因感染性急性喉炎急性会厌炎喉部脓肿喉结核喉梅毒等颈部咽部的急性化脓性炎症喉头水肿非感染性过敏反应全身性疾病喉外伤纵膈或颈部较大肿瘤的压迫临床表现感染性：可于数小时内发生喉痛、声嘶、喉喘鸣和呼吸困难可伴发热恶寒，咽喉疼痛喉镜下可见粘膜呈深红色水肿、表面发亮非感染性：可有诱因或有原发病，变应性和遗传血管性尤其发病迅速，发展较快患者常于数分钟内发生喉喘鸣，声嘶，呼吸困难，甚则窒息喉镜下可见喉粘膜弥漫性水肿，苍白喉水肿诊断病因病史及全身情况喉鸣、声嘶、呼吸困难，窒息喉镜检查喉粘膜水肿喉水肿的治疗1解除喉梗阻-氧气吸入类固醇激素重度梗阻气切2感染性-应用抗生素3非感染性-对因治疗气管切开气管切开：是将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。目的：解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅。气管切开适应症喉梗阻下呼吸道分泌物堵塞较长时间需要呼吸机预防性气管切开禁忌症呼吸道暂时性阻塞明显出血倾向讨论预见性护理在气管切开中如何实施超前思维模式护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理问题及风险，而采取有效护理措施，避免并发症发生，提高护理质量。工作由被动变主动调动工作积极性提高了独立思维及科研能力促使安全护理行为养成意义气管切开操作前病人准备清醒患者予解释，躁动患者予镇静、约束。检查口鼻腔有无异物。开放气道，吸尽分泌物，并充分给予氧疗。检查心电监护、氧饱和度导联连接是否正常。确认医生是否予家属签好知情同意书。物品准备气管切开包气管切开套管、吸痰管、吸痰装置、吸氧装置。皮肤消毒用品、局麻药利多卡因抢救药品床边备用气管切开流程吸氧接呼吸机体位仰卧位，肩下垫小枕，头后仰，保持正中位扁带系颈部固定麻醉采用局部浸润麻醉气囊固定切开气管放套管位置：劲前正中线自甲状软骨上缘至接近胸骨上窝处术中护理配合护理配合协助医生予患者摆好正确舒适的体位协助医生戴无菌手套、铺无菌巾当医生放入气管套管前，吸尽下呼吸道及口鼻分泌物充气囊、固定套管吸氧或接呼吸机辅助呼吸全过程中密切注意患者神志、面色、心率、氧饱和度，如有异常，及时汇报清醒患者注意过程中心理护理，与患者沟通，以取得配合提出病情观察要点呼吸状况频率、节律、深度，呼吸困难的程度缺氧及CO2潴留情况有无发绀、肺部有无异常呼吸音及啰音循环情况密切监测心率及血压的变化体温变化反映切口感染及肺部并发症发生提出关键护理问题（诊断）清理呼吸道无效有感染的危险语言沟通障碍潜在并发症可能讨论早期并发症感染脱管气胸纵膈气肿皮下气肿出血并发症少许出血是正常若不断渗血或咯出鲜血需及时处理最常见，容易引起下呼吸道感染加强抗感染治疗保持伤口清洁多限于颈部注意范围轻度24h停止严重需要2周自行吸收套管大小不合适皮下气肿护理人员操作不慎系带固定过松最严重，一旦发现异常及时行胸部CT检查明确诊断，尽早处理护理难点分析安置患者合适体位妥善固定保持呼吸道通畅切口的护理气管套管护理拔管护理保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息每班检查交接，固定带在颈部的松紧以能容纳1指为宜，防止套管脱出适时吸痰，严格无菌操作。充分湿化，包括间歇性与持续性湿化。予合适的氧疗，若无呼吸机，可用吸氧管末端连接去针尖后的输液针，插入套管内，四周用胶布固定，一般插入2～3cm。由于痰液分泌物刺激，伤口容易感染，每日更换无菌纱布，换前用碘伏消毒套管四周及伤口皮肤。由于气管与外界直接相通，易使气管内干燥粘稠，内管每4~6h取出清理1次。患者呼吸平稳后,呼吸道梗阻症状消除,吞咽反射恢复,应准备拔管。拔管前试堵管24~48h后,呼吸平稳可拔管。名称11-1911-20白细胞18.41×109/L↑16.5×109/L↑中性粒细胞百分比64.2%85.4%↑中性粒细胞绝对值11.83×109/L↑14×109/L↑淋巴细胞绝对值5.04×109/L↑1.4×109/L单核细胞绝对值1.34×109/L↑1.1×109/L↑呼吸困难肺源性吸气性：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼吸性：呼气费力，呼气时间延长。常见病于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液。心源性心功能不全引起，其特点为胸闷或气急。其他中毒、血液病、神经精神，呼吸中枢受到刺激。呼吸费力端坐呼吸鼻翼煽动紫绀小结急性喉头水肿是一起病急骤发展迅速，容易造成上呼吸道阻塞的疾病在护理中呼吸道管理尤为重要，关键在于早期诊断，及时抗感染和保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道。小结气管切开前、中、后实施预见性护理提高了护士工作的主动性、积极性及提高临床治愈率、降低并发症发生率，患者满意，而提高了护理质量。感谢各位兄弟姐妹的积极参与