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一例急性心梗再灌注心律失常救护的报道杨顺兰635100大竹县人民医院内一科病史报告：患者，李XX，男，44岁，职业：心内科医生。因胸痛1小时于2013年6月26日20:09急诊到我科。体格检查：T36.2P80次/分R18次/分BP102/80mmhg.。患者于1小时前饮酒后突发心前区疼痛，无放射，疼痛剧烈，难以忍受。面色苍白，大汗，觉全身乏力。休息后一直无缓解，急诊到我科。心电图示：IIIIIAVFS-T抬高0.7mv，V3,V4导联抬高0.3mv；窦性心律，入院明确诊断为：考虑急性冠脉综合征，急性下壁，右室S-T抬高性心梗。患者高血压病史3年；体型肥胖；吸烟20+年，每天20支左右；少量饮酒；近来一直疲劳工作。急查：急查电解质3.8mmol/LBNP127.50ng/ml心肌肌钙蛋白1.296ng/ml肌红蛋白282.38ng/ml。随机血糖：8.0mmol/。经过积极的抢救治疗和对症治疗，患者病情趋于稳定，诉乏力，眼部充血，胸部有点不适的感觉。急救治疗：1.立即给予卧床休息，保持呼吸道通畅，双鼻导管吸氧4升/分；同时给予口服阿司匹林，氯吡格雷片。2.心电监测：严密监测心电图波型变化及血压。3.同时立即建双静脉通道，静滴消心痛；患者胸痛明显，给予杜冷丁50mg肌注止痛；一通道尿激酶150万U溶栓治疗，溶栓治疗中心电监护发现频发室早，给予胺碘酮25ml/h泵入通畅，心率98次/分左右。4.溶栓结束时患者突发意识丧失，面色灰暗，双侧鼻腔出血，抽搐，无大小便失禁；心电监护示：室颤；立即胸前锤击2下，心肺复苏，加大氧流量8L/分；同时给予电击复律(200J)2次。室颤终止，心电监护示：室性加速心律，患者神志恢复，诉胸痛缓解。复查心电图：房颤心律，心率104次/分。IIIIIAVFV3,V4导联S-T抬高0.1-0.2mv；出现Q波，T波倒置，溶栓治疗有效。心率在场抢救人员：主任：姬晓鹏主治医师：黄河潘林主管护师：杨顺兰伍丽丽5.特级护理：严密床旁监护2小时至24小时，严密观察心律，心率，血压的变化等。6.遵医嘱输入门冬氨酸钾镁，持续泵入胺碘酮25ml/h控制心律失常，参脉升压。病情观察及抢救配合：1.专人护理，严密监护意识，瞳孔，面色，呼吸，血压，心率、心律的变化，及时发现多源性室性心律失常。特别是溶栓治疗的观察及护理：1.1执行医嘱确保单位时间内尿激酶的输入，用输液泵调节速度，间隔时间30分钟，观察疗效。在滴完的30钟，1小时，2小时分别做心电图，并以患者发病开始的8小时，12小时，16小时，20小时分别抽查心肌酶，肌红蛋白，以了解酶峰时间。1.2在溶栓治疗过程中，密切观察生命体征的变化，尤其在溶栓结束，冠状血流贯通的瞬间，心率，心律，血压的变化更为明显。如前壁心梗者，由于血液中儿茶酚胺水平较高，患者可出现快速心律室性失常，甚至室颤。下壁心梗者，由于迷走神经的反射作用，常发生窦房阻滞以及房室传导阻滞等缓慢心律失常，并伴有血压下降，因此连续心电监测，了解心电图动态变化，并准备抗心律失常药以及除颤器体外起搏器，随时抢救。皮肤黏膜有无瘀点瘀斑也与溶栓有关。1.3溶栓疗效的观察：A胸痛2小时基本消失。B心电图ST段于2小时内回降大于50%。C2小时内出现在灌注心律失常突然改变或者消失。DcTnl或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现至发病后14小时内。上述4项中，B和D最重要。2.保持呼吸道的畅通，防止误吸窒息，必要时气管插管和使用呼吸机。3.根据心率变化调节给药速度。4.做好安全防护，防止抽搐晕厥坠床的危险。5.发现室颤或室性心动过速尽快除颤。6.及时准确记录病情变化、抢救经过及出入量。7.做好患者及家属的心理护理。讨论：再灌注心律失常就是急性心梗通过溶栓治疗，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注出现的危及生命的心律失常：1）室颤，立刻除颤；2）室速，利多卡因或胺碘酮；3）房颤，胺碘酮。【1】对ST段抬高性心梗的AMI，强调早发现，早入院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短患者就诊时间，检查，处置，转运等延误时间。治疗原则是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行PCI）,以挽救频死的心肌，防止梗死面积扩大，和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心率失常，泵衰竭，等并发症，防止猝死，注重二级预防。再灌注心肌血管开通时间越早，挽救的心肌越多，频临坏死的心肌可得以存活或坏死的范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。在溶栓后24小时内易发生再灌注心律失常，特别是溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内应设专人床旁心电监测。【2】作为护士要有扎实的心电专业知识，及时发现危险先兆，正确识别危险性心律失常，及时报告、及时处置，才能降低风险。医护人员对每位患者要有高度的责任心，分秒必争，在最短时间内实施正确的治疗方案，提高抢救成功率。【3】结果：经过急诊积极处理，减轻患者疼痛，吸氧，治疗危及生命的心律失常，泵入胺碘酮和补钾镁控制心律失常；输入消心痛扩冠，环磷腺苷、果糖营养心肌，血塞通改善循环；口服砍地沙坦改善心肌重塑、辛伐他汀稳定斑块、阿司匹林抗血小板聚集，积极的对症治疗后病情稳定。心电监护示；窦性心律，心率90次/分。经过10天的后续治疗，患者好转出院。经验和教训：.通过这次对急性心梗再灌注心律失常的救护，知道溶栓治疗严密床旁心电监护的重要性。在以往的溶栓过程中，从没有发生过心律失常甚至猝死，没有严密的床旁监测，专人护理。通过这次对李老师溶栓的观察抢救，我们吸取一个重要的经验和教训。严密心电监护，特别是在溶栓即刻至溶栓后2小时内应设专人床旁心电监护。备好除颤仪，抢救车到床旁。对急性心死的溶栓治疗，开放绿色通道，制定了溶栓应急预案，并对科室护士人员进行操作培训，达到人人掌握。健康指导:1.疾病知识指导归纳为以ABCDE为符号的五项原则。AMI恢复后的所有患者均应调节饮食，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食，易消化的食物，多吃蔬菜，水果，保持大便通畅，少食多餐，避免暴饮暴食。禁烟酒。超重者应控制总热量，有高血压，糖尿病应进食低脂，低胆固醇及低糖饮食。自我心理调适：调整心态，减轻压力，避免过度劳累。最重要的一点就是戒烟。戒烟是MI后的二级预防的重要措施。继续吸烟在梗死和死亡危险增高22%--47%。2.用药指导坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期电话回访，定期复查。3.心肌梗死发作时自救A立刻就坐休息，保持靠坐姿势，心情放松，保持环境安静而温暖。B积极与急救站或医院联系，呼叫救护车或用担架将病人送往医院，切忌扶病人勉强步行。C如有条件，立刻氧气吸入.D舍下含服硝酸甘油，消心痛，可连续多次服用，也可舍下含服救心丸，等扩张冠状动脉的药物。参考文献：［1］临床心血管病学循证医学问答陈韵岱吕树铮-北京人民出版社97页［2］内科护理学尤黎明等主编--5版.--北京人民卫生出版社，2012.7220页［3］李秋萍主编的内科护理学心律失常的护理教材112页