一例胃穿孔护理查房.

胃穿孔相关知识—陆璇组一、胃的解剖胃位于上腹部膈下略偏左侧，为一弧形囊状器官，上接食管，下连十二指肠，入口为贲门，出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的黏膜面形成贲门皱襞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯相应处向内凹陷为胃小弯。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。其中黏膜层含有大量胃腺，由不同功能的细胞组成：主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞：分泌盐酸和内因子黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜，对抗胃酸腐蚀的作用二、胃、十二指肠溃疡穿孔定义胃、十二指肠穿孔时是活动期胃、十二指肠溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见急腹症。是胃、十二指肠溃疡的严重并发症，起病急，变化快，病情严重，需紧急处理。三、病因和病理90%的胃溃疡发生在胃小弯穿孔化脓性腹膜炎休克胃分泌物、食物渗出细菌繁殖四、临床表现1、症状（1）腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉（2）休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象（3）恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状（4）其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现2、体征病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。五、并发症1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状--病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克2、急性腹膜炎--全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查，如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔六、辅助检查1、X线检查病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月状游离气体影2、血常规检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高3、诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣七、处理原则1、非手术治疗（1）适应症①一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下胃穿孔；②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；③胃十二指肠造影显示穿孔已封闭；④无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者（2）治疗措施1）禁食、持续胃肠减压2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水、电解质平衡；同时给予营养支持，保证热量的供给3）控制感染：全身性应用抗菌药，以控制感染4）给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物5）严密观察病情变化，若经非手术治疗6~8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗2、手术治疗包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡切除手术（1）单纯穿孔缝合术：即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。适用于：1）穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重者2）以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗、无出血、梗阻并发症者3）有其他系统器质性疾病不能耐受急诊状态下彻底性溃疡切除手术者。单纯穿孔缝合术后溃疡病仍需内科治疗，部分病人因溃疡不愈仍需施行彻底性溃疡切除手术（2）彻底性溃疡切除手术：若病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔在8小时以内、腹腔污染不严重和胃十二指肠壁水肿较轻者可行彻底性溃疡切除手术。除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加幽门成形术八、常见护理诊断/问题1.疼痛与胃十二指肠穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。2.体液不足与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关。3.潜在并发症腹腔内残余脓肿与胃十二指肠穿孔后并发腹膜炎有关。九、护理措施1.缓解疼痛（1）禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流入腹腔。（2）体位：伴有休克者取平卧位，无休克者或休克改善后取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。（3）遵医嘱应用抗菌药。2.维持体液平衡（1）观察病情变化：观察和记录出入水量。（2）静脉输液：根据出入水量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡；同时给予营养支持和相应护理。3.预防腹腔内残余脓肿（1）体位：无休克者或休克改善后取半卧位，以利漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也可减少毒素的吸收。（2）按医嘱应用抗菌药、控制感染。（3）保持腹腔内引流通畅。个案查房----陆璇组主要内容病情简介阳性指征治疗方案护理问题护理措施病情简介范吉香，女，60岁。因“腹痛一天”于2013年08月18日22时入住胃肠外科于08-1902:46转至我科入院情况：患者昨夜无明显诱因出现上腹部疼痛，持续性剧烈疼痛，无阵发性加重，无恶心呕吐，无恶寒发热，无腹泻，疼痛迅速延及全腹，于当地医院治疗（具体不详）无效果，后于东海县医院查腹平片提示膈下游离气体，考虑消化道穿孔，患者当时血压低，呈休克，多巴胺静滴维持并快速补液，转诊我院，入院时查体：体温未测脉搏110次/分呼吸30次/分血压70/40mmHg病情简介诊疗经过：入院后急查腹部CT提示腹腔游离气体影及腹腔大量积液，急诊于全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔大量棕色混浊液体，量约2000ml，含大量食物残渣及脓苔，胃窦部前壁溃疡穿孔，穿孔直径约2cm，腹腔脏器充血水肿，行穿孔修补术，腹腔大量温盐水冲洗至清洁，盆腔、左右膈下各置引流管一根，因患者肺功能差，不能拨除气管插管，术后带管转ICU进一步治疗病情简介入院诊断：消化道穿孔弥漫性腹膜炎感染中毒性休克慢性支气管炎肺气肿腰椎间盘突出症胃溃疡转入时情况：转入时麻醉未醒状态，气管插管，球囊辅助通气，入科后立即接呼吸机、心电监护，血压110/65mmHg，氧饱和96%，查体：瞳孔等大等圆，直径4mm，光感钝，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心率125次/分，心率齐，心脏听诊未闻及杂音及额外心音，腹部切口敷料包扎覆盖，无明显渗液，双侧膈下引流管各一根，盆腔引流管一根，在位通畅，引流少量血性液病情简介管道：盆腔、左右膈下各置引流管一根（08-19)气管插管(08-19)(23cm)（08-24拔除）间断无创通气胃管（08-19）(08-26拔除）持续胃肠减压,外露38cm尿管（08-19）有颈内深静脉置管（08-19）12.5cm左肩胛下留置胸腔引流管一根（08-24）-（08-26拔除）12cm病情简介-500050010001500200025003000350019202122232425尿量平衡病情简介011022033044055019202122232425盆腔左腹腔右腹腔胸腔胃液病情简介05101520251920212223242526CVP高值CVP低值病情简介T38.7℃T38.4℃阳性指征日期项目08-1908-2108-2208-25白细胞（0-10）9.3320.3↑9.616.45↑红细胞（3.5-5.0）3.16↓2.86↓3.24↓3.62血红蛋白（110-150）89↓81↓92↓102↓白蛋白（35-55）11.4↓30.2↓钙（2.05-2.75）1.41↓2.112.2阳性指征实验室检查腹平片（2013-08-18本院）：左侧膈下可疑游离气体影腹部彩超（2013-08-18本院）：腹腔积液胸水生化（08-25）：渗出液改变痰培养（08-25）：鲍曼不动杆菌PCT：8.12↑（08-22）治疗方案诊疗计划：呼吸机辅助通气、抗感染、补液输血抗休克、抑酸、平喘、化痰，纠正电解质（低钙，偶有低钾），维持内环境（监测血糖，偶有低血糖）等对症治疗出院（转回胃肠外科）08-26用药：输血+输白蛋白+比阿培南+兰索拉唑（悦康）+血必净+盐酸溴已新+能量+香菇多糖+奥硝唑+钙剂（08-19）万古霉素（万君雅）（08-26）护理问题1.气道护理2.引流管的护理3.内环境的问题4.疼痛的护理5.伤口护理6.营养失调7.安全管理8.心理护理9.发热的护理10.防止护理并发症护理措施1．气道护理（1）妥善固定导管，松紧以固定带能伸进1指为宜，检查其深度（2）保持人工气道通畅，加强翻身拍背，辅助排痰，遵医嘱雾化吸入，加强湿化，按需吸痰（3）吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味（4）吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不能超过15秒(5)监测气囊压力，口腔护理每日4次，做好预防VAP的护理（6）监测血气分析，尽早脱机拔管（7）实施床边隔离，注意标准预防及手卫生护理措施2.引流管的护理（1）保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、堵塞（一般术后1小时挤捏一次引流管，挤压方法：护士站在患者术侧，双手握住距插管处10－15cm的排液管，挤压时两手相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠），当引流管堵塞时可用手挤压胶管或用注射器冲洗，若引流管漏气，及时处理，预防并发症发生护理措施（2）做好引流管的固定，防止其脱落，固定的高度均要低于引流口20－30cm（3）观察引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班，记录引流管置入原始刻度，做好交接班（4）保持无菌密闭一次性引流袋每天更换，严格按照操作规程，执行检查引流管各连接处，确定其连接紧密，要防止漏气或脱落造成逆行感染护理措施3.内环境（低钙、偶低钾低血糖）的问题（1）根据医嘱，严密监测患者生命体征、意识，有无抽搐等异常变化（2）正确采集血标本并及时送检，如遇异常应及时汇报医生，遵医嘱予相应处理（3）正确规范用药，观察药物疗效及有无副作用护理措施4.疼痛的护理（1）减少不良刺激，保持环境安静，避免强光噪声（2）倾听病人诉说，评估疼痛（3）协助病人采取舒适的卧位（4）遵医嘱使用镇痛剂，注意观察效果及副作用（5）非药物措施减轻疼痛护理措施5.伤口护理（1）要每日观察切口情况，注意切口处有无渗液渗血，切口张力是否增加，指导患者咳嗽咳痰等避免张力增加（2）保持敷料清洁干燥，每天换药（3）平时卧位床头抬高15°～30°，双膝下垫小软枕，放松腹部肌肉，以促进伤口愈合护理措施6营养失调（1）暂不能肠内营养的患者予以肠外营养，并监测病人肠道功能，尽早肠内营养（2）遵医嘱给予适当的氨基酸、维生素等治疗（3）遵医嘱给予输注白蛋白、血浆、输血治疗（4）密切监测白蛋白、血红蛋白等营养指标护理措施7.安全管理（1）和病人解释各种管道的重要性，让患者积极配合治疗（2）给患者适当约束，做好约束部位皮肤的护理，预防压疮（3）妥善固定各种管道防止滑脱（4）严密观察静脉通路，严防血管活性药外渗（5）注意消毒隔离，防止病人间交叉感染和医护人员感染护理措施8.心理护理主动与患者沟通，让患者知道怀疑、恐慌和焦虑心理会降低机体免疫力，保持乐观的情绪，对身体的康复非常重要