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与专家谈体会：血管活性药物在脓毒性休克中的应用诸暨市中医院重症医学科张赟华临床病例•患者，男性，72岁，农民。因上腹痛1天，呼吸困难2小时，晕厥1次。于2012年2月10日上午急诊入院收住我科。•患者有高血压病史20余年，糖尿病史10年，5年前胆囊切除，3年前胆管切开取石手术史。查体•神志淡漠，T38.5℃、P130次/分、R35次/分、BP68/40mmHg，SpO292%（FiO20.4）•颈静脉不充盈，两肺呼吸音清，未闻及啰音，HR130次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，右上腹手术疤痕，双下肢不肿，肢端冷，舌淡苔白，脉微欲绝。辅助检查•血气：PH7.13,PO272mmHg,PCO222.2mmHg,乳酸8.9mmol/L,钾2.6mmol/L,钠137mmol/L,氯101mmol/L,血糖4.5mmol/L；•血常规：WBC33.1K/UL,中性91.2%,HCT40.4%,PLT119K/UL,CRP200.1mg/L；•尿常规：酮体（阴性）；•血生化：总胆红素109.2umol/L,直接胆红素74.7umol/L,ALT266U/L,AST375U/L,肌酐291umol/L,血淀粉酶404U/L；•脑利钠肽6747pg/ml,CK-MB27.25ug/L,TNT382.7ng/L；•胸片：未见明显异常；•心电图：窦性心动过速,ST-T改变；•B超：胆总管中段2.5*1.2cm强回声，胆总管上段内径1.5cm。诊断•急性化脓性梗阻性胆管炎•感染性休克•胆囊切除、胆总管切开取石术后•呼吸衰竭•肾功能不全•心功能不全•糖尿病•高血压病•APACHEⅡ评分39分•SOFA评分14分即时处理（1h内）•血流动力学监测：有创血压，中心静脉压（CVP2mmHg、SCVO252%）•上、下肢外周血培养•液体复苏•气管插管、机械通气•泰能0.5Q6h抗感染治疗•甲强龙40mg静注•外科会诊应用血管活性药物多巴胺20ug/kg/min泵注?去甲肾上腺素3ug/kg/min（180ug/min）泵注垂体后叶素2.4u/h泵注复苏6h•液体总入量5500ml,其中晶体液4500ml,代血浆1000ml；•血乳酸：4.0mmol/L,PH7.30,6h乳酸清除率49%•EGDT目标：MAP90mmHg（≥65mmHg）CVP16mmHg（≥8mmHg~12mmHg）SCVO282.9%（≥70%）尿量200ml/h（≥0.5ml/kg/h）调整血管活性药物停用垂体后叶素多巴胺10ug/kg/min泵注去甲肾上腺素1.7ug/kg/min（102ug/min）泵注复苏24h•意识：咪唑安定镇静，Ramsay3分；•气管插管、机械通气，PC模式：RR12次/分、PC20cmH2O、PEEP5cmH2O、FiO2=40%，VT550ML、RR总20次/分、SpO2=99%；•血气分析：PH7.41,PO2139mmHg,PCO226.3mmHg,乳酸1.6mmol/L,钾3.6mmol/L,钠140mmol/L,氯111mmol/L,血糖10.5mmol/L,Hct31.1%；•HR90次/分，ABP125/75mmHg，CVP15mmHg；•总入量：9350ml，尿量4500ml；•肾功能：肌酐204umol/L；•肝功能：总胆红素42.6umol/L,直接胆红素26.8umol/L,ALT295U/L,AST103U/L。•SCVO279.2%•心超：EF68%血管活性药物调整•停多巴胺？•去甲肾上腺素0.8ug/kg/min（48ug/min）泵注后续治疗•呼吸功能支持•容量管理•继续应用泰能抗感染治疗•应用小剂量糖皮质激素•肠外营养支持•血糖控制•继续应用去甲肾上腺素1~50ug/min中医辨证•辨证分型：阳气暴脱证•回阳救逆，益气固本。应用参附注射液静脉滴注，回逆汤加减鼻饲。2月13日血培养•上肢血：大肠埃希菌（ESBL+）•下肢血：大肠埃希菌（ESBL+）2月15日上腹部CT•胆总管多发结石伴肝内胆管及胆总管中上段扩张•2月15日血常规：WBC15.2K/UL,中性75.1%,HCT38.7%,PLT86K/UL,CRP69.1mg/L。•2月15日血生化：总胆红素33.0umol/L,直接胆红素13.8umol/L,ALT79U/L,AST24U/L,肌酐118umol/L,血淀粉酶276U/L。转归•2月16日上午脱机拔管（入院第7天）•2月17日停用去甲肾上腺素（入院第8天）•2月18日转肝胆外科病房•2月27日行胆总管切开取石、胆道镜探查、T管外引流术•3月16日痊愈出院体会1•适当的容量管理是脓毒症休克患者循环功能支持治疗的基础。在CVP、MAP、SCVO2、血乳酸等常规监测的基础上，应用Swan-Ganz导管、Picco监测有助于我们更好地把握患者的血流动力学状态。•但更重要的是，我们要动态地评价患者对容量的反应性（血压增高、心率减慢、尿量增多）及耐受性（有无血管内容量过负荷的证据，如：CVP的明显上升、氧合下降、呼吸困难加重、肺部啰音增多、气道分泌物增加等）。体会2•脓毒性休克首选升压药物为去甲肾上腺素或多巴胺（2008sepsis指南）。•有作者认为：对于有少尿和（或）肾功能不全的脓毒性休克患者，应用DA可能是较好的选择，而对于有快速型心律失常或组织缺氧严重的脓毒性休克患者NE可能是更好的选择。•NA提升和维持MAP最为有效、可一定程度增加心排血量、改善脓毒症休克患者肾脏的灌注、致心律失常的副作用很弱，应用NA常常为脓毒症休克患者最合理的选择（2012sepsis1B强推荐）。•多巴胺±去甲肾上腺素↓去甲肾上腺素±多巴胺或多巴酚丁胺休会3•肾上腺素和血管加压素作为去甲肾上腺素或多巴胺升压效果不理想时的替代药物。体会4•关注2010《严重脓毒症与感染性休克中西医结合治疗指南》，进行临床实践与科研创新。谢谢Thanks