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一例脑梗死护理查房2014.10.1疾病介绍☆概念：又称缺血性卒中是指脑部血液循环障碍,缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。在脑血管病中最常见，占60%—90。脑梗塞的分类脑栓塞的形成各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉脑血栓的形成颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。•病因•脑血塞的栓子来源可分为心源性，非心源性，来源不明性三大类。心源性：为脑栓塞最常见的病因。在发生脑栓塞的病人中一半以上为风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动。在风湿性心脏病中有14%--48%的病人发生脑栓塞。另外……先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏手术等，也是造成心源性脑栓塞的原因。•2，非心源性：较常见的是脂肪栓子和空气栓子。当长骨骨折时，或因骨折手术，骨髓中的脂肪球进入血液，容易形成脂肪栓塞。另外，肺静脉栓塞，脑静脉栓塞也是造成非心源性脑栓塞的原因。临床表现脑血栓形成：1、本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在安静下发病，通常1-3天发展到高峰。2、多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；3、常为各种类型的瘫痪、感觉障碍、吞咽困难或失语等临床类型有以下几种：1：可逆性缺血性神经功能缺失此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。2：完全性起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。3：进展性局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。4：缓慢进展型症状在起病2周后逐渐加重。临床表现脑栓塞：脑栓塞的发病年龄不一，多于活动中发病且常无前驱症状，起病急骤是本病的主要特征，症状于数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，失语、偏身感觉障碍等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。病史患者黄慧明，男，55岁，主因“突发头晕、右侧肢体无力5天”于2014.9.16以“脑梗死”收住入院。患者与入院前5天无明显诱因出现头痛、右侧肢体无力、同时伴言语不清，遂至当地医院诊治，行核磁查示：脑梗死，给于输液治疗予以改善循环、营养神经等对症治疗、（具体药物剂量不详）效果不佳，为求进一步治疗，遂前往我院诊治。•T36℃,P77次/分，R18次/分,BP199/100mmHg•入院后给予改善循环、营养神经、降压、降糖、调脂抗血小板等对症治疗。•重要体征：P77次/分律齐BP199/100mmHg.言语不清未闻及干湿性罗音，全腹无压痛及反跳痛，双下肢不肿，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级。•既往史:高血压病史5年，糖尿病史3年。•实验室及辅助检查：1.血常规示：WBC13*109/L（4.00-10.00）2.生化:甘油三酯（TG）2.09mmol/L(0.45-1.8)直接胆红素7.3umol/L(0.0-6.8)3.血糖：10.51mmol/L(3.9-6.1)4.头颅MR示：脑梗死初步诊断：脑梗死、高血压、2型糖尿病。治疗及护理：改善循环、营养神经、降压、降糖、调脂抗血小板等对症治疗。患者病情好转，各项生命体征稳定，家属要求出院，于2014.9.17，出院。脑梗塞的治疗脑保护治疗调整血压高压氧舱治疗调整血压高压氧舱治疗防止脑水肿防止脑水肿抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗脑保护治疗早期溶栓急性期血管扩张剂发病以后24h内或2w以后。尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。高压氧提高血氧供应，促进侧支循环形成；在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强•溶栓指发病后6h以内、药物：尿激酶、链激酶、•控制脑水肿脑水肿高峰期为病后48h－5d。常用20%的甘露醇125~250ML、甘油果糖、速尿、白蛋白。•抗血小板聚集肠溶阿司匹林、双嘧达莫。•脑保护治疗：冰帽7℃心理-社会状况：•发病后由于瘫痪病人不能自理、影响工作及生活；•社会支持程度影响病人心理状况•常出现自卑、消极和烦躁等心理护理诊断P1护理措施I1效果评价O1单侧感觉障碍——与单侧肢体无力，平衡能力降低有关1：心理护理，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用温水全身擦拭，促进患肢血液循环；3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，同时严密监测血压变化；4：康复护理，与病人及家属共同制定康复训练计划，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力恢复病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P2护理措施I2效果评价O2有受伤的危险—与突发眩晕，意识改变有关保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，增加脑部血流量，服药后不要站立太久，外出时要有人陪伴，防止摔倒，起床动作要慢，（起床三部曲：起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。）病人未发生摔倒晕厥现象护理诊断P3护理措施I3效果评价O3头痛—与血压升高有关1：评估病人头晕头痛的情况，防止跌倒，变换体位动作要慢;2：保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理休息，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；3：用药护理，遵医嘱给予降压药，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量。病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。护理诊断P4护理措施I4效果评价O4焦虑—与担心预后及用药费用有关加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，肥胖病冠心病等。病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。护理诊断P5护理措施I5效果评价O5知识缺乏—缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。护理诊断P6护理措施I6效果评价O6糖代谢紊乱、低血糖、高血糖告知家属患者，低糖饮食、按时服用降糖药物、定时检测血糖。血糖控制达标语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关。可在病人床边放置纸和笔方便写出来，鼓励病人简单的发音。病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态脑梗塞饮食禁忌忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌嗜烟、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高热量食物易患人群中，有以下诱因常导致脑梗塞发病：1．季节变化，脑梗塞常年均可发病，多在季节变化比较显著的时期形成发病高峰，2．情绪波动时，如精神郁闷、长期压抑、精神激动、过分紧张等；3．生活习惯和环境改变时，如长途跋涉或熬夜后；4．长期卧床或睡眠中；5.长时间禁水、禁食导致血液浓缩时；•要防止脑梗塞复发就必须做好以下几项：1．针对发病基础原因进行系统、正规、有效的治疗，去除或控制发病基础因素的发生是防止脑梗塞再发的关键。2．为达到防止脑梗塞再发的目的，必须积极治疗原发病，如动脉硬化、高血压、低血压、高凝、高粘及血栓前状态。3．生活习惯的改变，如抽烟、酗酒、熬夜、多荤少菜、久卧久坐、不运动、精神抑郁或易激动生气等不良习惯。谢谢聆听请大家批评指正