一例鼻出血患者的护理

教学查房目的与意义提高护理实习生主动学习的积极性提高护理实习生的综合素质、增进师生间的默契与沟通培养护理实习生发现问题、解决问题的能力锻炼护理实习生语言沟通和应变能力丰富护理实习生的临床经验查房实施程序查房前准备：提前确定患者，获得患者及其家属的允许物品准备：病例、体温计、血压计、评估单、快速手消毒液、卫生纸或纱布、弯盘查房人员：带教老师及小组成员床边查房：护理体察包括生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等带教老师结合本次查房病人的实际情况，进行现场指导，操作示教评估治疗护理措施效果：检查治疗与护理措施落实与效果与病人家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等离开病房：病人物品归位，整理床单位，向病人及家属致谢小结：（1）呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。（2）回顾问题，检验教学查房成果（3）通过有序的分析，使学生学习如何发现问题、提出问题和解决问题目录鼻出血的相关知识鼻出血的病因护理措施及止血方法鼻出血的相关检查术前术后护理健康宣教概述鼻出血又称鼻衄,不是一种独立存在的疾病，而是许多全身和鼻部邻近结构疾病所共有的一个疾病。多因鼻、鼻窦及其邻近部位局部病变、颅面烧伤，以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病引起鼻腔病变，也可由全身疾病所引起。儿童鼻出血绝大部分发生在鼻中隔前下方近前鼻孔处，老年人多在鼻腔后部。鼻出血的表现轻者可仅为涕中带血，或仅少量从鼻孔滴出重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注，同时经口涌出轻度重度出血量的估计少量出血可无任何症状500ml：口渴头昏乏力面色苍白500ml~1000ml：休克前兆——出汗血压下降脉速无力当失血量超过30%或持续性失血速度超过100ml/min时，应立即输血病因局部原因：鼻部损伤：1.机械性创伤：如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等，是引起鼻出血是常见的原因。2.气压性损伤：在高空飞行、潜水过程中，如果鼻窦内外的气压差突然变化过大，会使鼻腔鼻窦内粘膜血管扩张破裂出血。3.放疗性损伤：头颅部放疗期间及放疗后，鼻粘膜发生充血水肿，或上皮脱落，也可出现鼻出血。鼻中隔偏曲：多发生在骨嵴或骨棘(矩状突)附近或鼻中隔偏曲的凸面，该出粘膜较薄，空气气流的流向在此处发生改变，故粘膜变得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔边缘的粘膜干燥、糜烂及干痴脱落，可引起反复鼻出血。病因鼻部炎症：1.鼻部非特异性炎症：急性鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多。2.鼻部特异性感染：结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染，因有粘膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤：其中最易发生鼻出血者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。鼻腔异物：常见于儿童，多为单侧鼻出血，因鼻腔异物长期存留于鼻腔内，可致鼻腔粘膜糜烂出血。动物性鼻腔异物，如水蛭等，可引起反复大量鼻出血。病因全身原因：出血性疾病及血液病：1.血管壁结构和功能缺陷性疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、过敏性紫癜、血管性假血友病等。2.血小板数量或机能障碍性疾病：如原发性血小板减少性紫癜、各种原因引起的继发性血小板减少等。3.凝血因子障碍性疾病：如各型血友病、维生素K缺乏在等。4.血液的自身抗凝作用过强：如抗凝剂使用不当、血循环中存在抗纤维蛋白原等抗凝物质，或纤维蛋白溶解过度或加快，如弥漫性血管内凝血等。急性发热性传染病：如上感、流感、出血热、猩红热、疟疾、麻疹及伤寒等。多因高热、血管发生中毒性损害，鼻粘膜充血，肿胀及干燥，以致毛细血管破裂出血。一般情况下出血量较少，多发生于发热期，且出血部位多位于鼻腔前部。病因心血管系统疾病：1.高血压和动脉硬化：高血压和动脉硬化是老年人鼻出血的重要原因，血管硬化是其病理基础。血压增高，特别是在便秘、用力过猛或情绪激动时，可使鼻血管破裂，造成鼻出血。另外，打喷嚏、用力咳嗽、猛力的经鼻呼吸或鼻腔按摩，也是鼻出血反复和难以控制的因素。2.静脉压增高：肺气肿、肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、颈部或纵隔占位性病变等疾病，可致上腔静脉高压，这些患者的鼻腔及鼻咽静脉常怒张淤血，当患者剧烈咳嗽或其他诱因，血管则可破裂出血，出血部位多位于后鼻孔处的鼻咽静脉丛分布区其他全身性疾病：妊娠、绝经前期、绝经期均可引起鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。严重肝病患者可因肝脏合成凝血因子障碍引起鼻出血。尿毒症也可引起鼻出血。鼻出血可以是风湿热的早期表现之一。护理措施一般处理：安慰病人，使之镇静，过度紧张者可给予镇静剂取坐位或半坐位，疑休克时可取平卧位嘱病人勿将血液咽下，以免刺激胃肠道引起呕吐护理措施止血方法：简易止血法烧灼止血法填塞止血法(包括前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法）血管结扎法轻度出血1.指压法：紧捏两侧鼻翼，冷敷前额及后颈部2.收敛法：1%麻黄碱或0.1%肾上腺素棉片塞入鼻腔，可止血并寻找出血点化学烧灼：30%~50%硝酸银射频、微波、激光治疗等简易止血法：用于鼻中隔前下方，出血量少烧灼法：用于反复小量出血且能找到明显出血点者，但对动脉出血无效重度出血填塞法：用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者前鼻孔填塞(鼻腔纱条填塞)：为最常用的止血方法，多使用无菌凡士林纱条填塞鼻腔，保持一定压力，鼻腔填塞物一般在24h~48h分次取出，并常规应用抗生素，填塞时间不宜超过72小时后鼻孔填塞：对于出血部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞无效者，可使用后鼻孔填塞法，填塞期间给予抗生素血管结扎术：在各种填塞无效的动脉性出血时使用，有颈外动脉结扎术、筛动脉结扎术、上颌动脉结扎术等检查鼻出血通过前鼻镜检查、鼻内镜检查、影像学检查(CT、MRI、DSA检查等)，可了解出血部位、范围外，并有助于明确出血部位血运与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系，为治疗提供重要参考依据术前护理病情观察：血压、脉搏、呼吸、神志及出血情况，评估出血量(1)少量出血，患者可无任何体征变化(2)出血达500ml时，可出现速脉，乏力，面色苍白(3)当出血量达500~1000ml时，可出现血压下降、脉速无力、肢冷出汗等状况心理护理：鼻出血患者多恐惧、紧张、医护人应耐心安慰患者，消除恐惧，安定情绪，配合治疗，防止因情绪波动加重出血。同时做好家属的解释工作，及时更换污染的衣服、被褥，避免对患者产生不良刺激术前护理抢救物品及药品准备，如吸引器、鼻内窥镜及光源、止血油纱条、止血药、升压药、备血等填塞止血时应嘱患者张口呼吸，切勿将血咽下，以免引起胃部不适，如恶心、呕吐等术后护理外伤所致鼻出血应注意患者呼吸道是否通畅，及时解除呼吸道梗阻，必要时吸氧。高血压所致鼻出血，遵医嘱应用降压药。特别是对老年鼻出血，应保持血压平稳，防止并发心脑血管意外填塞止血后应协助患者取半坐位，如患者虚弱，为防止休克发生可给予平卧位。活动性出血时，应绝对卧床休息，头部冷敷，建立静脉通道，遵医嘱输液或输血，补充血容量。注意保暖对已出现休克征象的鼻出血患者，应使患者侧卧，下肢太高，注意保暖，监测血压、脉搏，开放静脉通道，补充血容量鼻出血患者给予流食或温凉半流食，止血后可给予高蛋白、高维生素饮食，补充含铁食物，必要时给予铁剂预防便秘，3天无大便者可遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，以免用力排泄诱发鼻出血创造清洁、安静、舒适的环境，避免噪音刺激，病室应避光通风，温度适宜术后护理适当的参加体育锻炼：在鼻出血治疗后，患者在家人的陪同下可以适当的到户外参加体育锻炼活动，像太极，跑步等活动都是很好的选择保证每天充足的睡眠：在日常活动中，患者要做好不熬夜，早睡早起，只有这样才能保证每天充足的睡眠，这是身体健康的基础养成良好的习惯：对于鼻出血患者来说养成良好的饮食习惯也是很有必要的，在术后患者要多吃富含维生素以及蛋白质的食物，这对身体的恢复很有帮助健康宣教环境安静舒适，温度适宜，室内空气新鲜，避免感冒保持良好的心理状态，避免紧张激动的情绪，适当锻炼进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，禁食辛辣刺激性食物避免挤压、碰撞鼻部戒除不良习惯：挖鼻，大力擤鼻积极治疗原发病定期门诊复查鼻出血急救七忌•6.忌用痰盂接血。采取身体前俯低头姿势向痰盂内吐血，一方面因病人头部过低，可使出血过多；另一方面痰盂中水与血结合，显示出血量过多，使病人精神紧张，也可增加出血•忌用鼻子呼吸，应暂时改用口进行呼吸。一般鼻出血，最常见的、出血部位是鼻中隔前区，此处血管丰富，粘膜较薄，位置又偏前下，最容易受外界刺激，一般多为单侧鼻孔出血1.要镇静，忌惊慌，因为精神过分紧张对止血不利2.忌把头仰着。仰头的时候，前鼻孔流出的血液就会畅通无阻的流向后鼻孔，再经后鼻孔流向口腔，这样，血液不容易凝固成块，难以止血3.忌用手指紧紧捏住两个鼻孔，因这样使血液流到别处。因为鼻孔与口、眼、耳都是相通的，血液可以从这些地方流出，严重者造成“七孔流血”4.忌用纸团、树叶塞鼻腔。此法不但达不到止血目的，反而会刺伤鼻腔粘膜血管，造成更严重的出血5.忌用布或棉花塞鼻腔，因可能在鼻内留下纤维质，引起再度出血