一例肝内胆管结石

一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房责护介绍病情：患者包爱国，男性，62岁，系“上腹部疼痛不适三月”入院，三月余前，于无明显诱因下，出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，向右肩背部放射，症状反复发作，多以夜间为主，无明显饥饿痛，约持续一到两小时后自行缓解。进食油腻食物后症状也较明显。病程中无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无返酸嗳气，无呕血黑便。食欲可，精神一般，二便正常。体格检查：T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，110/74mmHg(kPa)。神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心脏听诊心律齐，无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，右肋缘下压痛阳性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。既往史？辅助检查：彩超示：左肝内胆管结石，胆总管结石，胆囊炎，胆囊结石。初步诊断：1.左肝内胆管结石2.胆总管结石3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。MRCP示：胆囊泥沙样结石伴沉积物，胆总管，肝总管及左肝内胆管泥沙样结石，于8.309:05在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T管引流术，12.05返回病房，麻醉清醒，能正确认知事物，回答问题清楚，腹软，无腹胀腹痛，切口敷料外观干燥，胃管引出白色液体，T管一根引出黄色胆汁，左上腹脾窝乳胶管引出血性液体，左肝断面乳胶管引出血性液体，尿管引出淡黄色尿液，静脉镇痛棒持续有效，各引流管均固定在位，腹带固定完好，吸氧、心电监护持续。管道评分17分，压疮评分14分，跌倒60分。自理能力20分。8.4T管引出胆汁100ML，脾窝引流液85ML，肝断面引流液40ML，15:30体温38.5，WBC22.82，中性90.61，总蛋白54.4，白蛋白34.5，球蛋白19.9谷丙155，钠134.5,拔除胃管，诉偶有咳嗽咳痰，给予雾化吸入处理，能自行咳出痰液，继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。8.5拔除静脉镇痛泵及尿管，管道评估11分；8.8WBC16.64，中性87.24，血红蛋白99，红细胞3.34，白蛋白52.3，白蛋白31.4，拔除肝断面引流管，停吸氧，咳嗽好转，停雾化。管道评分7分，8.13脾窝乳胶管引出黄脓样液体，体温正常，大便已解。8.20脾窝仍引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，甲硝锉间断冲洗。WBC7.9，中性72.71，总蛋白58.6，白蛋白34.1，谷丙148，谷草72.生命体征平稳，饮食正常。9.9术后第42天，脾窝引流液为黄色混浊液体，行细菌培养，敏感药物为亚胺培南，予以应用。9.10拔除脾窝乳胶管。管道评分3分。8.12-9.10患者诉偶有膈逆。9.13术后46天，体温正常，饮食适中，呃逆好转。T管引出棕黄色胆汁约500ML，压疮评分19分，跌倒40分，管道评分3分，自理能力85分.。相关知识介绍：肝内胆管结石肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，并发胆管梗阻，诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。病因肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。临床表现根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂：1、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的患者疼痛不明显，而寒颤发热非常明显，周期发作。2、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史3、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至肩、背部，一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸较轻。4、急性期，可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的charcot三联征（疼痛、寒战发热、黄疸），多数可能是合并的肝外胆管结石所致。5、肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛。检查1、影像学检查(1)B超检查为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法。一般在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。（2）CT/MRCP检查因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT照片上能清楚的显示出来，CT还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，系统的观察各个层面，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，MRCP可清晰显示胆管系统的形态结构。（3）X线胆道造影是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断。是满足诊断和手术的需要，一个良好的胆道造影片应能够全面了解肝内胆管系统的解剖学变异和结石的分布范围。（4）ERCP(逆行胰胆管造影)、胆道字母镜、胆道镜检查对肝内胆管结石有明确的诊断及治疗价值。2、其他辅助检查（1）胆道测压通过胆道测压可以了解胆汁通过胆道排泄是否正常。对于某一分支肝内胆管结石，胆道测压的临床意义不大。但对于左右肝管接近肝门部位的结石伴胆道狭窄，可发现胆汁排泄不良，在病变上方引起胆管扩张、胆汁潴留，胆道压力增高。（2）核素扫描常用核素99mTe，静脉注入后经网状内皮系统摄取后，排泄入胆道，扫描时可分层、定点，获得三维图像，显示与邻近结构的关系，对诊断提供较好的依据。但对肝内胆管结石的诊断不理想。（3）选择性腹腔动脉造影观察动脉血管是否存在移位、受压、中断及异常血管影。对于鉴别诊断肝胆管癌、胆囊癌效果好，但对肝内胆管结石的诊断不理想。而且动脉造影要求一定的设备、操作繁琐、技术要求高，不作为肝内胆管结石的首选方法。诊断肝内胆管结石的诊断，除了再临床上提高对本病的认识外，确诊主要依靠影像学检查。应用的诊断方法有b超、胆道X线检查、CT、PTCD、ERCP、MRCP、胆道字母镜、胆道镜等。并发症可分为急性期并发症和慢性期并发症1、急性期并发症主要是胆道感染包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。2、慢性期并发症全身营养不良、贫血、低蛋白血症、慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化，门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。治疗1、微创保肝取石术是在ercp内镜基础上，采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口，将ERCP内镜胆总管内，通过胆总管直达肝内胆管，，通过肝内胆管球囊扩张肝内胆管内径，通畅取石通道，可以一次性彻底清除肝内胆管结石，手术全程在视频可视下内镜操作，无痛、无创伤、无出血、一次性彻底治愈肝内胆管结石，保住正常的肝脏组织。2、手术治疗手术的方法主要有：1、高位胆管切开取石/2、胆肠内引流/3、消除肝内感染性病灶3、残石的处理一旦患者在术后经T管造影被发现有胆道残余结石时，可在窦道形成后拔除T管，经窦道插入胆道镜，在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可用激光碎石、微爆破碎石或其他方法将残石碎裂成小块后再取出。术前护理诊断：1、焦虑与知识缺乏及担心手术预后有关措施：1）、热情接待患者，向患者及家属讲解相关疾病知识，使病人更好的配合治疗和护理2）对患者引起的焦虑原因进行分析，提供针对性的帮助。3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案。4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感护理评价：患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合术前准备。2、疼痛与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关1）取舒适体位，指导其节律呼吸2)观察疼痛的性质，程度、部位，及时告知医生，协助处理。3）控制感染，合理使用抗菌药评价：患者疼痛减轻术后护理诊断与措施1、疼痛与手术切口、放置引流管、呃逆有关1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。2）观察疼痛的性质、部位、程度，及时告知医生，必要时使用止痛药并观察效果和不良反应。3）嘱患者咳嗽、呃逆时捂住切口，遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，有利于痰液的咳出。4）妥善固定好引流管，翻身时注意引流管的放置，避免进一步刺激伤口。评价：患者疼痛缓解，能耐受2、体液不足1）遵医嘱静脉补充能量、氨基酸、维生素、电解质及白蛋白。2）根据化验结果及心肺情况调节合适输液速度评价：患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。3、体温过高与感染有关1）遵医嘱予以物理降温及退热剂应用。2）密切监测体温的变化，提供合适的环境，定时开窗通风3）正确使用抗生素，补充营养和水份4）保持皮肤清洁，床单元清洁平整，干燥，防止受凉，定时翻身。5）加强心理护理评价：体温恢复至正常，皮肤清洁4、感染5、营养失调低于机体需要量1）静脉补充营养2）肠功能恢复进流质时，鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠蠕动，加强消化。3）鼓励患者进食，指导家属做患者喜欢能进食的食物，变化花样，促进食欲增加。评价：患者体重明显下降，后期食欲有所增加。6、引流管效能下降的可能1）妥善固定各引流管，做好各引流管的标示2）密切观察引流管的形状、量、颜色的变化。3）严格进行交接班，指导患者翻身和行走时引流管妥善放置的位置4）每日更换引流袋，注意无菌技术操作，避免人为感染评价：各管道引流通畅，固定完好7、清理呼吸道无效1）指导患者深呼吸，学会有效咳嗽咳痰的方法2）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排出评价：患者咳嗽好转，呼吸正常。8、有皮肤受损的可能1）评估患者导致跌倒或压疮的危险因素，嘱患者家属做好陪护。2）护士加强病房巡视，检查不安全因素。3）严格进行交接班，给予海绵垫应用，嘱患者多在床上活动，鼓励翻身4）保持床单元清洁平整干燥，保持皮肤清洁5）教会正确使用床护栏的方法评价：患者皮肤完整。9、知识缺乏1）告知患者及家属术后相关的护理知识2）对患者及家属进行管道的安全宣教评价：患者及家属了解术后相关护理知识10、焦虑11、舒适的改变与放置引流管、呃逆有关12、自理能力缺陷13、潜在并发症14、一、出血二、胆漏三、静脉血栓1）监测生命体征及腹部体征、尿量的变化，保持输液通畅，及时补充血容量，准确使用止血药2）每日进行口腔、尿道口护理，鼓励患者深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化3）观察切口有无渗血红肿热痛等情况，观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。4）鼓励患者早期下床活动，询问患者下肢有无酸胀、疼痛等