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烧伤后出血的防范预案与处理流程一、烧伤后出血高危人群1.电烧伤患者2.截肢术后患者3.Ⅲ。以上深度烧伤创面溶痂患者4.大面积切、削痂手术患者5.其他：皮肤撕脱伤、脱套伤、挤压伤等血管内膜受损患者二、烧伤后出血常见原因1.原发性出血：手术后数小时内发生的手术区域出血。2.继发性出血：术后1-2周内发生的出血。（1）因原发性损伤、电烧伤等造成血管内膜损害，结扎或缝扎的血管坏死脱落，血管破裂；（2）手术区域坏死组织未能彻底清除；（3）局部感染，使创面内坏死的血管壁破裂出血。3.凝血机制紊乱出血：可直接导致手术后创面弥漫性的出血。（1）大面积烧伤、休克、肝功能损害、输入大量库存血等，造成各种凝血因子、凝血酶原和纤维蛋白原的缺乏，血小板减少或失活；（2）大面积深度烧伤创面的血管内广泛血栓形成，消耗大量血小板、凝血因子及纤维蛋白原。三、烧伤后出血的防范措施1.烧伤专科手术前准备（1）术前检查血小板和血凝系统指标。（2）遵医嘱充分备血，。（3）对于电烧伤的患者床边备止血带。2.术后观察（1）四肢手术：则需抬高患肢，不在术肢测量血压或扎止血带。（2）躯干手术：密切观察术区出血情况。。（3）创面出血：常见敷料被血液浸透。（4）加强患者及家属宣教（5）避免严密遮盖患处，使患处经常处于可观察的视野范围之内，防延误病情观察。（6）对于可能继发动脉血管破裂出血者，应每天补给水果和含纤维多的蔬菜食物，防止大便干燥，避免用力排便，引起动脉压增高，促使坏死血管壁破裂，发生出血。也可每晚口服液体石蜡20ml，以利排便。（7）搬动患者、翻身拍背时，操作轻柔，避免暴力引起局部血管破裂出血。3.密切观察出血临床表现：若敷料包扎较厚或移植的自体皮皮下出血形成血肿，待外层敷料被血液浸透，出血量往往已经较大，及时报告。四、发生出血的应急预案1.护士立即到床边用无菌敷料局部加压包扎、填塞、沙袋压迫止血。通知医生迅速查看出血部位、出血量、全身状况等。2.四肢出血时，如为动脉出血，可使用粗止血带捆扎近心端，每1小时放松１－２分钟。3.暂时性止血措施未能奏效时，应打开创面包扎，清除血块，采用电凝，血管结扎等方法彻底止血，行术前准备。4.根据临床表现和血红蛋白水平，遵医嘱补充血制品。5.积极查找出血原因，根据不同原因进行相应处理。6.加强巡视，严密观察病情变化及采取措施后的效果，直到病情稳定。准确、及时记录事情发生经过、处理，认真交班。发生出血的处理流程图患者发生出血后护士立即赶到现场通知医生，安慰患者，判断伤情四肢动脉破裂，用止血带捆扎近心端；；躯干出血或四肢静脉用无菌纱布、沙袋加压止血遵医嘱给予其他对症处理加强巡视，观察病情变化，并记录安慰患者，解除紧张恐惧心理加强交班，重点观察接到通知↓安排床位↓准备急救药品↓静脉通道，采血心电监护，吸氧、观察病情剔除毛发局部清洁↓↓↓输液管理配合气管切开或创面处理留置导尿↓呼吸道管理↓↓处理医嘱记录每小时尿量↓↓↓核对医嘱心理护理观察记录病情翻身床翻身发生侧滑的防范预案与处理流程一、侧滑的高危人群：1、四肢创面敷料包扎过厚的患者2、烧伤后全身肿胀明显的患者3、意识不清、躁动患者4、过度肥胖患者5、过度消瘦患者二、常见侧滑原因（一）患者：1、大面积烧伤患者四肢包扎过厚，翻身固定时四肢常常不能固定于床片内，翻身时床片外的部分易碰及翻身床下层，造成翻身障碍，不能完成180。翻转，加上翻身时重力增加，从而引起侧滑；2、患者意识不清、躁动时，四肢容易挣脱固定物，造成翻身障碍，翻转时重力增加，造成侧滑；3、对于创面肿胀明显和肥胖患者，固定身体时，减少了上下床片与身体的摩擦力，造成翻身障碍，翻转时重力增加引起侧滑；4、对于消瘦的患者，翻身时身体不能与床片充分紧贴，留有空隙，翻身时随着重力的改变而发生侧滑。（二）操作者:1、护士或者实习同学在初次实施翻身床翻身，操作不熟练，用力不当引起侧滑；2、两名翻身者操作时，配合不当，引起侧滑；3、翻身过程中管道牵拉，造成翻身暂停，引起侧滑；4、翻身完毕，未能及时卡紧固定旋钮，翻身床惯性回转，引起侧滑。三、翻身前准备1、翻身前向病人做好宣教，观察生命体征，第一次翻身时间不能30分钟；2、检查各管道情况，确定管道未影响翻身，并妥善固定，检查各部零件完好；3、翻身前检查患者两侧是否紧贴身体，如不能很好固定，可使用宽固定带，完全包裹外露部分，并再次确定有无触碰床架后，再翻身；4、固定好床片最后撤支撑架，同时人不能离开翻身床。四、发生侧滑的应急预案1、护士迅速判断发生侧滑原因，立即恢复患者安全体位；2、如不能恢复者，立即请求他人支援，医护人员分站在床位两侧，托住患者身体，尽快松解床片固定装置，将患者放置于安全体位；3、安慰患者，询问患者有何不适，检查身体有无损伤和划痕，如有损伤立即汇报医生，根据医嘱配合医生进行处置，并监测生命体征变化；4、检查各管道在位情况，妥善固定，如有管道滑脱应立即重新连接或更换，保持通畅；5、认真交接班，加强巡视，并做好记录；6、如为翻身床零件损坏，应立即通知修理并汇报护士长，晚夜间或节假日应做好交班，待次日日间修理。翻身床翻身发生侧滑的防范预案与处理流程二、侧滑的高危人群：6、四肢创面敷料包扎过厚的患者7、烧伤后全身肿胀明显的患者8、意识不清、躁动患者9、过度肥胖患者10、过度消瘦患者二、常见侧滑原因（一）患者：1、大面积烧伤患者四肢包扎过厚，翻身固定时四肢常常不能固定于床片内，翻身时床片外的部分易碰及翻身床下层，造成翻身障碍，不能完成180。翻转，加上翻身时重力增加，从而引起侧滑；2、患者意识不清、躁动时，四肢容易挣脱固定物，造成翻身障碍，翻转时重力增加，造成侧滑；3、对于创面肿胀明显和肥胖患者，固定身体时，减少了上下床片与身体的摩擦力，造成翻身障碍，翻转时重力增加引起侧滑；4、对于消瘦的患者，翻身时身体不能与床片充分紧贴，留有空隙，翻身时随着重力的改变而发生侧滑。（二）操作者:4、护士或者实习同学在初次实施翻身床翻身，操作不熟练，用力不当引起侧滑；5、两名翻身者操作时，配合不当，引起侧滑；6、翻身过程中管道牵拉，造成翻身暂停，引起侧滑；4、翻身完毕，未能及时卡紧固定旋钮，翻身床惯性回转，引起侧滑。三、翻身前准备5、翻身前向病人做好宣教，观察生命体征，第一次翻身时间不能30分钟；6、检查各管道情况，确定管道未影响翻身，并妥善固定，检查各部零件完好；7、翻身前检查患者两侧是否紧贴身体，如不能很好固定，可使用宽固定带，完全包裹外露部分，并再次确定有无触碰床架后，再翻身；8、固定好床片最后撤支撑架，同时人不能离开翻身床。四、发生侧滑的应急预案7、护士迅速判断发生侧滑原因，立即恢复患者安全体位；8、如不能恢复者，立即请求他人支援，医护人员分站在床位两侧，托住患者身体，尽快松解床片固定装置，将患者放置于安全体位；9、安慰患者，询问患者有何不适，检查身体有无损伤和划痕，如有损伤立即汇报医生，根据医嘱配合医生进行处置，并监测生命体征变化；10、检查各管道在位情况，妥善固定，如有管道滑脱应立即重新连接或更换，保持通畅；11、认真交接班，加强巡视，并做好记录；12、如为翻身床零件损坏，应立即通知修理并汇报护士长，晚夜间或节假日应做好交班，待次日日间修理。发生侧滑的处理流程图患者发生侧滑时操作者迅速将患者恢复安全体位立即判断发生侧滑的原因安慰患者，解除紧张恐惧心理，观察患者病情，如有病情变化立即汇报医生进行处理检查全身是否损伤妥善固定各管道，保持通畅加强巡视，观察病情变化，并记录加强交班，重点观察翻身床零件损坏，应立即通知修理并汇报护士长