一次性使用弧形切割吻合器在直肠癌手术中的应用

一次性使用弧形切割吻合器在直肠癌手术中的应用直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，中低位直肠癌约占其75%。中低位直肠癌的手术操作在相对狭窄的骨盆空间内进行，一旦操作失误，将直接影响患者能否保留其肛门。近年来弧形切割闭合器在中低位直肠癌切除术中广泛应用后，明显地提高了中低位直肠癌的保肛率。由于双吻合器的使用,低位直肠癌行直肠前切除术的患者明显增加。为了操作方便,外科医生在不断改变吻合技术。弧形切割吻合器的应用,使低位保留肛门的手术容易进行而且吻合可靠,在达到根治的同时,提高了患者的生活质量。从兼顾根治和生活质量的角度出发,低位前切除术(LAR)甚至超低位前切除术(ULAR)已成为低位直肠癌患者的首选方式。近10年来保肛手术逐渐增多,约占70%。我科自2007年6月至2008年12月期间在低位直肠癌患者中应用弧形切割吻合器行保肛手术32例,取得较满意效果。随着人民生活水平和外科技术不断提高,人们从单一追求“根治肿瘤,挽救生命”转为“根治肿瘤,改善生活质量”的双重标准。从兼顾根治和生活质量的角度出发,低位甚至超低位前切除术已成为低位直肠癌患者手术首选方式。临床研究证实,低位、超低位前切除术与腹会阴联合切除术后的局部复发率和5年生存率差异均无统计学意义。1982年Heald等系统地提出TME观点,至20世纪90年代被大家逐渐接受,并迅速成为直肠癌根治性切除手术的金标准。目前TME的手术原则已被广泛应用。TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果:(1)降低局部复发率;(2)提高保肛手术成功率;(3)提高手术后的排尿生殖功能;(4)提高手术后5年生存率。超低位前切除为吻合口距齿状线2cm以内或距肛缘4cm以内的结肠直肠(肛管)吻合术,由于保留了直肠末段黏膜的排便反射和正常的肛门括约肌功能,患者术后肛门功能良好,目前ULAR已成为低位保肛根治的主要术式。DST技术可确实安全地完成从腹膜反折到盆底肌群附着部附近低位直肠切断和结肠-肛管吻合术。直肠癌ULAR保肛手术的技术问题中,对直肠残端的处理仍然是影响低位直肠癌保肛手术开展的重要原因,包括无法闭合直肠残端完成低位、超低位结肠-直肠(肛管)吻合,闭合不全或不确实导致吻合器应用失败,出现术后吻合瘘或吻合口狭窄,断端周围软组织处理的不彻底和断端癌细胞污染导致术后盆腔软组织及吻合口肿瘤复发等[7-9]。弧形切割吻合器因其易深入盆腔深处和自动闭合切割的两大特点,使更低位直肠癌的保肛手术有了可能。ULAR在患者肥胖、肌肉强度大、骨盆狭小、肿瘤较大、残端太短情况下,有时难以完成残端闭合。而应用弧形切割吻合器可以到达盆腔底部甚至齿状线水平,切割平面完整,远侧断端无残留肠壁周围组织,两侧肠管同时切割闭合,缩短了手术时间,避免了术野污染和癌细胞的脱落种植,且无残端出血。在直肠癌超低位前切除中吻合口瘘发生率高达27%,处理不当可以致命。本组1例(3.1%)发生吻合口瘘,经加强局部冲洗引流后自行愈合。发生吻合口瘘的可能原因:(1)术前准备不充分,如未纠正贫血、低蛋白血症等营养不良症状,未积极治疗合并病,尤其是糖尿病;(2)肿瘤远端直肠系膜切除范围过长,影响直肠远端血液供应;(3)盆腔间隙引流不畅可使血块和渗液积聚,引起感染,导致吻合口瘘;(4)超低位前切除后,吻合口距肛门仅3～4cm,由于几乎无直肠残留,肛门反射暂时消失,粪便积聚于肛管直肠无法排出,导致吻合口张力增高。弧形切割吻合器在盆腔较深、患者肥胖、肠管直径较粗的情况下可进行准确的肿瘤下切缘定位,完整的切割和闭合,同时减少阴道后壁损伤和残端闭合不全的机会,只要近端结肠血运良好、没有张力,超低位吻合术后不会增加吻合口瘘的发生率。总之,弧形切割吻合器在低位直肠癌超低位前切除术中具有切割完整、闭合确实、吻合口瘘发生率低的优点,有良好的应用推广价值。