一病一护----正常产

分娩室一病一护--------正常产【定义】：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩.【分娩的动因】1、分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多因素综合作用的结果。2、宫颈成熟是分娩发动的必要条件。3、缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接因素。【发病机制】目前分娩动因难以阐述，多认为是多因素综合作用的结果。【辅助检查】心电图、B超、胎心监护。【实验室检查】血常规、凝血四项、生化全项、肝炎、梅毒、艾滋病、尿常规。【诊断要点】规律宫缩且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随进行宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。镇静药物不能抑制宫缩。【产程分期】总产程：即分娩全过程。第一产程：宫颈扩张期。指临产开始至宫口完全扩张即开全为止。初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。第二产程(secondstageoflabor)：胎儿娩出期。从宫口开全至胎儿娩出的过程。初产妇需1-2小时，不应超过2小时，经产妇数分钟即可完成，不应超过1小时。第三产程：胎盘娩出期。胎儿娩出后到胎盘娩出，即胎盘剥离和娩出的过程。需5-15分钟，不应超过30分钟。【第一产程妇女的护理】【临床表现】1、规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”。开始时间较短且弱（30″），间歇期较长（5-6′），随产程进展，持续时间渐长50-60″且强度增加，间歇时间渐短2-3′。宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或更长，间歇期仅1-2分钟。2、宫口扩张：是临产后宫缩的结果。宫口扩张规律是：潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后加快，当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔，有利于胎儿通过。3、胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。4、胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时。【护理评估】1、了解产妇的一般情况，本次妊娠的经过情况，询问预产期，有无阴道流血及流液情况，宫缩的开始时间，强度及频率。2、身心状况：观察生命体征，了解子宫收缩情况，产程紧张情况。是否破膜，羊水的颜色、量及性状。3、胎儿情况：在宫缩间歇期监测胎心，正常120-160次/分。4、心理状态：由于产程较长，容易产生焦虑，紧张和急躁情绪，不能按时进食和保证休息，精力和体力消耗大。5、对疼痛的耐受性：因人而异，与产妇的精神因素，家庭文化背景，受教育程度，对分娩的认知、产妇环境等因素有关。【可能的护理诊断】疼痛：与逐渐加强的宫缩有关。知识缺乏：缺乏分娩的相关知识。【预期目标】1、产妇表示不适程度减轻。2、产妇能描述正常分娩过程并能积极主动参与。【护理措施】1、入院护理：办理住院手续，进行入院宣教及母乳喂养宣教。给予产前检查，完成护理病历书写。异常情况者立即通知医生，给予术前准备。2、心理护理：讲解分娩是正常的生理过程，增强产妇对分娩的自信心。加强与产妇沟通，建立一个良好的护患关系。3、观察生命体征，高血压病人增加测量频率，如有异常通知医生，并给予相应处理。4、观察产程进展情况:产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。随宫缩加强，可适当的进行阴道检查，查看宫口开大情况及胎方位、判定胎头下降程度，了解产程进展情况。5、胎心监测：产程中极重要的观察指标。胎心听取应在宫缩间歇时，潜伏期应每隔1-2小时听胎心一次，活跃期应15-30分钟听取一次。6、破膜：破膜：一当确诊胎膜已破，应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和量并记录破膜时间。如羊水呈黄绿色或混有胎粪应按胎儿宫内窘迫处理，胎头高浮未入盆者，破膜后抬高臀部卧床，预防脐带脱垂。破膜12小时尚未分娩者应给予抗生素预防感染。7、促进舒适：提供良好的环境，补充液体和热量，适当的活动与休息，保持清洁。8、排尿、排便：临产后应让产妇2～4小时排尿一次，以免影响胎头下降。排尿困难者应注意有无头盆不称，必要时予以导尿。初产妇宫口开大不足4cm，经产妇不足2cm时，应给予温肥皂水灌肠。胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计1小时内即将分娩以及妊娠合并严重心脏病等禁忌灌肠。9、减轻疼痛：指导产妇深呼吸，宫缩时给予按摩腰骶部，可听一些轻音乐，以减轻对疼痛的敏感性。【护理评价】1、产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄入与排泄。2、在分娩过程中能积极配合，适当休息，活动。【第二产程产妇的护理】【临床表现】1未破膜者人工破膜2产妇有排便感，不自主地向下屏气3胎头拨露4胎头着冠5胎头、肩和胎体相继娩出【护理评估】1、了解产程进展情况和胎儿宫内情况，同时了解第一产程的经过及其处理。2、了解宫缩情况，询问产妇有无便意感，观察胎头拨露和着冠情况，估计胎儿大小，判断是否需要性会阴侧切术。3、观察胎心变化及基线变化，发现异常及时处理。【可能的护理诊断】焦虑：缺乏顺产的自信心和担心胎儿健康有关疼痛：与宫缩及会阴部伤口有关有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤等有关。【预期目标】1、产妇情绪稳定，有信心正常分娩。2、产妇及新生儿没有产伤。3、产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程。【护理措施】1、心理护理：助产士陪伴，给予安慰、支持与鼓励，消除紧张情绪，协助饮水，进食，擦汗等生活护理。2.严密监测胎心：一般5～10分钟听一次，有条件时应用胎心监护仪监测胎心，一经发现异常应立即查找原因，尽快结束分娩。3.指导孕妇屏气：指导产妇于宫缩时屏气增加腹压，于宫缩间歇期全身肌肉放松安静休息，一当发现第二产程延长，尽快采取措施结束分娩。4．接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm应做好接产准备工作。（1）消毒外阴，铺消毒巾于臀下；（2）接产者刷手、穿手术衣、戴手套，打开产包铺好消毒巾准备接产。5.接产：会阴过紧或胎儿过大，或母婴有病理情况急需胎头吸引或产钳助娩，结束分娩者应做会阴切开术。正确地保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩正确娩出的同时也要注意保护好会阴。胎头娩出时如有较松的脐带绕颈应用手将脐带顺肩推下或从胎头滑下。如脐带绕颈较紧，绕颈两周以上，应先用血管钳将其一段夹住从中断脐，松解脐带后，再协助胎肩娩出。胎儿娩出的时间要及时准确记录。【护理评价】1、新生儿没有发生头颅血肿、锁骨骨折等产伤。2、产妇能正确运用腹压。【第三产程产妇的护理】【临床表现】胎盘剥离征象：1宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上2阴道口外露的脐带自行延长3阴道少量流血4接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。【护理评估】1、了解第一、第二产程的经过及处理2、身心状况：母亲：了解子宫收缩情况，有无胎盘剥离的征象，观察阴道流血的颜色和量，胎盘娩出后检查是否完整，检查软产道有无裂伤。新生儿：对新生儿进行Apgar评分，测量身高、体重。【可能的护理诊断】外周组织灌溉无效：与产后出血有关有父母不称职的危险：与新生儿性别不理想有关。【预期目标】1、产妇不发生产后出血：表现为外周组织灌注正常。2、产妇接受新生儿并开始亲子间的互动。【护理措施】1.新生儿处理：胎儿娩出后进入第三产程，首先要对新儿进行处理。（1）呼吸道处理：及时用吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水，吸净后新生儿自然啼哭，如有羊水胎粪，可行气管插管。（2）脐带处理：消毒脐带根部，并进行结扎，结扎力量要适中，避免用力过猛造成脐带断裂。剪断脐带后，消毒脐带断面，用无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。（3）Apgar评分：用以判断新生儿有无窒息及窒息的程度。以出生后一分钟时新生儿心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，（4）检查新生儿并记录：在新生儿病历上打新生儿足印及母亲指印；记录新生儿体重、性别、出生时间；标明母亲姓名和床号的手腕带和包被；对新生儿进行全面体格检查，并逐项记录。（5）开始早接触、早开奶。2．协助娩出胎盘：禁忌在胎盘未完全剥离之前用手按揉、下压子宫底及牵拉脐带，当确定胎盘已完全剥离时，于宫缩时助产人员用左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放在子宫后壁按后子宫底，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。3.检查胎盘胎膜：检查胎盘小叶有无缺损；胎膜是否完整；胎儿面边缘有无血管断裂；有无副胎盘；胎盘及脐带有无其它异常。如有胎盘或胎膜残留时，应在无菌操作下伸手入宫腔内取出残留组织。4.检查软产道：检查宫颈、阴道、会阴、小阴唇内侧尿道口周围有无裂伤，如有裂伤应立即缝合。5.预防产后出血：胎头或胎肩娩出时，肌肉注射10～20单位缩宫素，也可消毒后经下腹直接注入子宫肌壁，必要时静脉注射。无心脏病和高血压者，也可应用麦角新碱0.2～0.4毫克。6.观察产后一般情况：产妇分娩后应在产房观察2小时，如一切正常送回产休室。【护理评价】1、产后出血量小于500ml。2、产妇能接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流，皮肤接触及早吸吮。【健康教育】一.产时1.向产妇讲解产程的进展第一产程规律宫缩至宫口开全，初产妇11-12ｈ,经产妇6-8h。第二产程宫口开全至胎儿娩出，初产妇需1-2h，不应超过2h，经产妇只需数分钟，但不应超过1h。第三产程胎儿娩出至胎盘娩出，需5-15分钟，不应超过30分钟。第四产程产后2h2.指导产妇呼吸技巧（1）在宫缩时，做深胸式呼吸，以减轻宫缩痛。（2）指导产妇在产床上，如何使用腹压（将力用在肛门上，像排大便一样）宜在子宫收缩时使用，才能达到效果，当再次宫缩时，重复做。（3）胎头娩出到某一程度时，指导产妇不要用力，将口张开连续喘气，以免胎头娩出过快造成会阴裂伤。3.鼓励产妇多进高热量、高蛋白饮食、多饮水，及时补充产程中体力的消耗。4.与产妇多交流，随时了解产妇的需要，消除其紧张心理，增强产妇信心，指导产妇在宫缩间歇时自然休息。二.产后1.在处理第三产程时，注意检查胎盘、胎膜是否完整，及时使用宫缩剂，有软产道裂伤时、及时缝合，预防产后出血。2.加强产后护理，让产妇及时排尿，避免因尿潴留引起产后出血。3.严密观察子宫收缩情况，注意阴道流血量。4.观察血压，脉搏及全身状况。5.指导母乳喂养，宣教母乳喂养的好处，在婴儿娩出断脐擦干血迹后行母婴皮肤接触，同时吸吮乳头30分钟。【参考文献】第八版妇产科学