一般护理常规

1第一部分一般护理常规第一章、患者住院护理常规一、入院护理常规1、病房随时做好迎接新患者的准备。2、主班护士根据医生开具的“入院通知单”为患者办理入院手续，并通知责任护士。3、责任护士迎接患者入病室，给予卫生处置：剪指甲、剃胡须、更换病员服，并进行入院宣教。4、进行入院评估，测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重等，书写护理记录。5、通知主管医生接诊新患者，若病情严重，立即汇报科主任，并参与抢救。6、根据医嘱及时完成诊疗和护理工作。二、出院护理常规1、护士按出院医嘱，通知患者及家属，使之做好出院准备，如备好交通工具等。2、准备患者需带回的药品及物品，如有多余的药品，退账后送回药房。3、停止一切治疗、护理工作，包括饮食。4、协助患者整理用物，清点病室用品，交代忠者及家属办理出院手续方法，并进行出院指导（饮食、活动、功能锻炼等）。25、征求患者及家属对医院工作的意见及建议，发放病区联系卡，出院一周内进行电话随访。6、患者办妥出院手续、换下病员服后，护送患者至电梯口，行动不便者安排轮椅或推车，并事先通知电梯。7、取下床头卡及病员一览表卡，按要求整理病历，并及时登记。8、按消毒规范及时消毒床单元备用，传染病患者终末处理执行传染病护理常规。第二章、症状护理常规一、高热护理常规1、卧床休息，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，以利降温。2、根据医嘱给予高热量流质或半流质饮食，每日摄入总热量作相应增加(每升高1℃，所需能量较正常需要量增加20%)，能进食患者鼓励多饮水，保证每日液体入量达2500-3000毫升。3、根据发热程度测量体温、脉搏、呼吸次数，观察发热规律、特点及伴随症状，及时记录，并汇报医生。出现谵妄、昏迷时应加用床栏等防护措施，以防发生意外。4、体温≥39℃者，应予物理降温，如头部冷敷、20-30Y0酒精擦浴或25℃温水浴；仍不退热或体温≥40℃者，遵医嘱予以冰水灌肠或退热药等降温措施，30分钟后测量体温一次，3记录在体温单上。对原因不明的发热，慎用退热药。5、体温骤退时，予以保暖，及时测血压、脉搏、心率，作记录并汇报医生。6、注意口腔卫生，饮食前后均应漱口，口唇干裂时涂润滑剂。7、保持患者皮肤清洁，及时擦干汗液，更换衣服，避免受凉，并做好预防压疮的护理。8、未明确诊断者，先按疑诊进行一般隔离；确诊后遵医嘱执行，并及时留取各种化验标本。疑似疟疾患者，发冷寒战时涂血片找疟原虫。9、根据患者情况做好心理护理和健康指导。二、惊厥护理常规1、保持室内安静，光线暗淡，集中安排患者治疗及护理，避免刺激患者。2、患者置平卧头侧位，取下假牙，防止舌咬伤。必要时用牙垫或开口器。切匆用力牵拉或按压患者肢体。3、高热抽搐者，遵医嘱立即给予止痉降温处理。4、备齐急救药品和器械，及时清除口鼻咽分泌物，保持呼吸道通畅。5、遵医嘱观察并记录患者生命体征、神志、瞳孔的变化及惊厥发作情况，如发现异常，及时汇报医生，采取抢救措施。46、患者抽搐停止后，给营养丰富的流质或半流质饮食，必要时鼻饲。准确记录出入量。7、压疮护理每2小时一次，口腔护理2次／天，预防并发症。三、昏迷护理常规1、根据病情取合适卧位，头偏向一侧，取下活动性义齿，保持呼吸道通畅。2、严密观察病情，注意神志、瞳孔及生命体征的变化，发现异常及时汇报医生，并认真作好护理记录。准确记录24小时出入量。3、遵医嘱给予饮食，必要时鼻饲或予肠外营养。给口服药时，片剂、丸剂均应碾碎成粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每月更换1次。4、病床使用床栏。对于谵妄、烦躁不安者，必要时使用约束带；有痉挛抽搐时，用开口器或牙垫垫于两臼齿之间，防舌咬伤；舌后坠者，应用舌钳拉出。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。5、保持床铺平整、清洁、干燥，每2小时一次更换体位或翻身，垫≥10厘米海绵或睡气垫床。床上擦浴夏季1次／天，冬季酌情，保持全身皮肤清洁。肢体置于功能位，病情许可时，给予肢体被动活动，2次／天，防止肢体挛缩和足下垂。56、对于眼睑不能闭合者，涂抗生素眼膏，2-3次／天，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。7、口腔护理2-3次／天。对于口唇干裂者，涂润滑剂；张口呼吸者，口部盖上湿纱布。8、保持大、小便通畅，必要时给予导尿、灌肠，注意预防泌尿道感染。9、做好患者家属安抚工作。四、休克护理常规1、将患者安置在抢救室，予中凹卧位（头胸部抬高10-20o，下肢抬高20-30o）。2、避免搬动，注意保暖。加强基础护理，在保证患者安全的情况下，压疮护理每2小时一次，预防并发症。3、积极配合医生抢救。(1)病因治疗：失血性休克，立即止血和交叉配血，准备输血。门脉高压引起的上消化道出血可用三腔管压迫止血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克，主要恢复心功能；创伤性休克，应给予适量镇静剂；过敏性休克，应立即去除致敏原，及时使用盐酸肾上腺素、肾上腺皮质激素或抗组胺类药物等。(2)尽快建立静脉通道，必要时建立两条通路。遵医嘱滴入低分子右旋糖酐，以改善微循环。(3)输入升压药，应防止外渗，以免影响升压效果和引6起局部组织坏死。根据病情掌握输液速度，防止肺水肿。4、给氧流量4-6升／分钟，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；鼓励患者咳嗽，必要时吸痰，并做好气管内插管和气管切开的准备。5、密切观察病情变化(1)根据病情，每隔15-30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，并记录。血压稳定者，酌情减少测量次数。(2)观察意识、表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若患者由烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，唇色红，肢体转暖，尿量30毫升／小时，提示休克好转。(3)对于创伤性休克者，观察伤口出血情况；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者应特别观察心率、心律及心电图的变化。6、做好患者家属的安抚工作。他专家进行会诊处置。5、给予患者及家属心理支持。7五、压疮护理常规（一）压疮的预防1、危重、卧床、瘫痪等移动能力缺乏的患者入院后需检查皮肤并予以压疮评分，此后根据病情变化随时进行评估。2、长期卧床者，垫≥10厘米海绵或睡气垫床，以缓解局部压力。3、体弱、长期卧床、瘫痪以及不能自动翻身（含大手术）的患者，每2-3小时翻身或抬臀1次，并在长期受压部位贴防压疮敷贴。4、保持皮肤清洁干燥，床褥平整无折。5、更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。（二）压疮的护理及治疗1、评估压疮形成原因、疼痛程度与局部状况（位置、大小、颜色、气味、渗液的情况、有无窦道或潜行、有无感染、伤口周围皮肤情况），正确进行压疮的分期。2、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。必要时，采取肠内外营养。3、选择合适的减压工具；协助患者翻身，根据病情，选择合适体位，避免伤口再度受压。4、如是院内发生的压疮，及时按“护理不良事件”上报流程上报。I期、II期压疮根据伤口情况予以正确处理；III期、IV期压疮填写“护理会诊单”，由专科护士或压疮小组其他专家8进行会诊处置。5、给予患者及家属心理支持。。六、疼痛护理常规1、保持病室安静，协助患者取舒适体位2、运用“长海痛尺”评估疼痛程度，观察疼痛性质、部位、发作特点及伴随症状并记录。3、指导患者缓解疼痛的方法，如分散注意力、自我放松等。4、对性质明确、原因清楚的疼痛应及时与医生联系，选择恰当的镇痛治疗，并及时评估、观察疗效。5、慢性疼痛如癌症患者，使用镇痛泵时，执行镇痛泵护理常规。七、恶心、呕吐护理常规1、保持病室整洁、安静、无不良气味，及时清理呕吐物，更换污染衣被，减少不良刺激。2、卧床休息，呕吐时协助坐起或侧卧，以防误吸，呕吐后协助患者漱口。3、呕吐较轻者，可进清淡、易消化食物，少量多餐，切忌过热、过甜、辛辣、味过浓等食物。呕吐剧烈者，暂禁食，待呕吐症状减轻或停止，逐步恢复进食。4、观察呕吐物的颜色、性状、量，并记录，必要时留标本送检。观察呕吐特点，发现异常及时汇报。5、遵医嘱使用止吐剂，观察止吐效果。呕吐频繁者遵医9嘱补液。6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。八、腹泻护理常规1、卧床休息，注意腹部保暖。2、进少渣、低纤维饮食，并避免吃生、冷、易产气的食物，严重腹泻者遵医嘱给予补充水份和电解质。3、密切观察生命体征，观察大便次数和性质及伴随症状，及时、准确采集大便标本。4、保持肛周皮肤清洁，便后用温水洗净、轻轻擦干，必要时涂氧化锌软膏。5、遵医嘱给予止泻剂及抗生素等，观察药物的疗效及不良反应。6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。第三章、其他护理常规一、麻醉护理常规（一）全身麻醉1、铺麻醉床，备好急救药品和器械，如吸氧、负压吸引装置等。2、遵医嘱予以吸氧。未清醒患者取去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐时误吸；保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物。3、未清醒或躁动患者由专人护理，并加护栏，防止坠床，10必要时采取保护性约束，防止各类管道被抓脱。4、每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸1次并记录，直至患者清醒、血压平稳；如患者血压下降、脉搏增快，应监测每小时尿量，并汇报医生。5、严密观察病情，保持输液管、引流管通畅，防止脱出；保护切口敷料，防止脱落。6、患者清醒后，根据医嘱改变卧位，并鼓励咳嗽及作深呼吸，以防呼吸系统并发症。（二）蛛网膜下腔阻滞麻醉1、去枕平卧6-8小时，避免头部剧烈活动。2、观察麻醉平面消失及下肢活动情况，避免体位突然改变而引起血压下降。3、密切观察有无头痛，如有头痛，应平卧24小时，必要时遵医嘱用药，以降低颅内压。4、术后6小时根据医嘱给予进食。5、遵医嘱测量并记录脉搏、呼吸、血压至平稳。6、术后8小时未排尿者，根据病情给予按摩、热敷、药物治疗、导尿等处理。（三）硬脊膜外腔阻滞麻醉1、平卧6-8小时，遵医嘱及病情予以饮食。2、遵医嘱测量并记录脉搏、呼吸、血压至平稳。3、密切观察局部有无感觉异常及运动障碍等脊神经根损11伤或硬脊膜外血肿的症状，如有异常及时汇报医生。4、注意有无寒战、高热、头痛、呕吐、颈项强直等继发感染症状，如有应及时处理。二、使用镇痛泵护理常规l、保持镇痛途径通畅，监测生命体征，尤其是血压和呼吸的变化。2、观察镇痛效果，有特殊情况立即汇报医生，并与麻醉科联系。3、根据病情协助患者每2小时一次翻身或抬臀，保持麻醉穿刺部位敷料清洁、干燥。4、观察患者有无呕吐、尿潴留等症状，并遵医嘱采取适当的处理措施。‘5、及时记录并做好交接班。三、留置导管一般护理常规1、留置导管时应严格执行无菌操作规程。置入各种导管消毒范围应大于敷料的面积。2、各类管道标识清楚，注明名称、置管日期、时间，有刻度注明置入长度，并记录于护理记录单上。3、妥善固定导管，防止意外脱管。4、班班交接，按规定正确进行换药、封管、挤管，并在有效期内使用。5、根据不同性质的引流袋，定期更换（普通引流袋每周12更换2次；反逆流及精密引流袋每周更换1次；根据需要更换胸腔引流装置，一般胸腔引流瓶每周更换1次），并记录于护理记录单上。更换间隔时间≥2天者，应在引流袋上注明更换日期、时间。6、根据患者情况做好患者的j心理护理及技术指导。四、留置尿管护理常规1、尿管标识清楚，有名称、置管时间，标识统一贴于尿管的远端。2、妥善固定，防止脱出。尿管接无菌引流袋后，固定在床旁。对意识不清、小儿患者应适当约束，防止拔管损伤尿道。3、保持引流通畅。(1)引流管不宜过长或过短，以1米为宜，避免引流管受压、扭曲。(2)接管与引流管管腔均不宜过小。(3)血块、尿盐、脓团或坏死组织堵塞尿管时，可用生理盐水30-50毫升进行冲洗，必要时可保持持续冲洗。4、防止逆行感染。(1)引流管位置不可高于膀胱水平。(2)尿管更换：气囊尿管每月更换1次。(3)引流袋不落地，普通引流袋要求每周更换2次；抗返流引流袋每周更换1次，并记录。13(4)保持会阴部尤其是尿道口清洁干燥。可用0.05%碘伏消毒尿道口、会阴部及距尿道口5厘米的尿管，去除分泌物，至少1次／天。5、根据病情进行夹管，定时放尿或患者有尿意时放尿。6、做好患者的健康指导工作，病情许可时鼓励患者多饮水，不少于2000毫升／天。7、严格掌握留置尿管指征，注意无菌操作，一般气囊充气或充水量不得超过20毫升，尿管置入72