丁正年-羊水栓塞.

羊水栓塞住院医师规范化培训南京医科大学第一附属医院麻醉科丁正年羊水栓塞羊水栓塞•发病率：1/1.5万～。•目前尚未完全清楚其机制。•发生率有争议，没有敏感而特异的方法来确认羊水栓塞。羊水栓塞调查分析•时机---产时70%。---产后11%。---剖宫产胎儿取出后19%。•可发生于宫腔内倒转病人。•可发生在人工破膜后。羊水栓塞发生时机相关因素•大龄产妇。•胎盘异常。•手术分娩。•子痫。•羊水过多。相关因素•宫颈撕裂。•子宫破裂等。•与产程和缩宫素无关。•男性胎儿有关。•41%的病人有过敏史。羊水如何进入母体循环？•有来源：（羊水），胎膜已经不完整。•有压力：（宫缩），促进羊水进入母体。•有路径：开放的子宫静脉窦（胎盘剥离）。•临产….具备上述三项条件，易于发生。临床表现•非特异性症状：寒战、恶心、呕吐、躁动•突发低血压、心跳停止。•突发低氧血症、呼吸困难、紫绀、呼吸停止。•凝血功能障碍、DIC、严重出血。•抽搐、昏迷，存活下来的人可能留有后遗症。也可以直接进入抽搐、昏迷。N=60发生例数首发例数母体出血391低血压385呼吸短促3712出血不止370不安、烦躁麻木、针刺感2818胎儿窘迫2612心跳停止245心律失常163抽搐94纤维支气管镜（例）•粘膜充血。•粘膜下瘀点。•支气管肺泡冲洗液显示胎毛。---羊水栓塞羊水性状•妊娠早期：无色透明液体。•妊娠足月：羊水略混浊，不透明。•羊水比重：l.007～1.025。•pH：中性或弱碱性，pH值为7.20。足月时的羊水羊水的作用•缓和外来冲击，避免胎儿受伤。•胎儿有一个活动的空间，方便胎儿肢体发育。•羊水减少妈妈对胎儿宫内活动时的不适。•…。羊水的生成•妊娠早期：母体血清经胎膜的透析液。•妊娠中期：胎儿尿液。•妊娠晚期：胎肺分泌600～800ml/天。•羊膜、脐带、胎儿皮肤渗出液体少量。羊水的吸收•胎膜吸收：约50％。•脐带吸收：40～50ml/h。•胎儿皮肤角化前可吸收羊水。•胎儿吞咽：500-700ml/24h。羊水量•妊娠8周：5～10ml。•妊娠10周：约30ml。•妊娠20周：约400ml。•妊娠36～38周：高峰，1000-1500ml。•妊娠足月：约800ml。羊水成份•内含98％～99％水分。•l％～2％无机盐及有机物。•悬浮物：胎儿产物。•含大量激素和酶。•少量白细胞、白蛋白、尿酸盐。羊水成份（生物学）•表面活性物质•内皮素•白三烯•白介素-1和TNF-α•前列腺素类•花生四烯酸•促凝血酶原激酶羊水成份（悬浮物）•胎毛、胎脂、胎垢•胎儿上皮•胎粪、胎儿肠粘蛋白•（胚胎）滋养层•引起肺血管机械性梗阻（作用较小）兔羊水栓塞试验•18只怀孕24天家兔。•剖宫产取出羊水和胎盘。•实验液体：生理盐水（NS）、羊水（AF)、混有胎盘提取液的羊水（PAF)。•注射：经耳缘静脉注入血液循环。兔羊水栓塞试验•试验液体注入前、注入5min后、45min后从兔右心室取血。•注入羊水后结果：ET、NO…。ET•内源性长效血管收缩调节因子—强效收缩血管。•半衰期很短（5min），主要在肺、肾清除。血浆Fib的变化组别N注入前(g/L)注入5min(g/L)注入45min(g/L)NS62.45±0.132.37±0.102.54±0.25AF62.54±0.122.03±0.121.18±0.10PAF62.51±0.141.31±0.101.28±0.10使纤维蛋白原水平明显下降血浆PT的变化组别N注入前(s)注入5min(s)注入45min(s)NS67.03±0.107.08±0.106.93±0.15AF66.98±0.137.25±0.107.67±0.16PAF67.03±0.107.82±0.238.57±0.45使PT明显延长血浆TT的变化组别N注入前(s)注入5min(s)注入45min(s)NS638.88±4.2135.98±3.2838.12±5.21AF637.82±2.8155.18±3.4565.25±4.35PAF640.00±2.2679.78±2.2895.43±3.89使TT明显延长血浆APTT的变化组别N注入前(s)注入5min(s)注入45min(s)NS629.93±4.5932.90±4.0530.68±2.18AF631.52±1.3942.93±2.3977.80±25.91PAF633.15±3.0856.77±8.7698.27±21.58使APTT明显延长右心血片状物右心血毳毛肺血管内羊水碎片肺动脉痉挛肺组织内大量嗜酸性粒细胞浸润其它相关研究纤溶亢进？No其它相关研究•兔自体羊水注射•引起引起明显的羊水栓塞表现•5min血小板计数明显下降•TEG凝血过程加速。人体调查•AFE9人vs正常对照22人•AFE症状发生后14h血标本、12-24h尿标本。•正常人入院、产时、产后相应标本。•AFE6/9死亡，均DIC输血。7人没有肥大细胞脱颗粒的表现(组胺、类胰蛋白酶水平不高）。也有人报告确诊AFE病人类胰蛋白酶明显上升血中补体系统浓度AFE正常C344117.2C410.729.4补体系统参加了AFE反应可能的病理生理•羊水进入母体循环，异体抗原触发过敏反应。•肥大细胞脱颗粒…，组胺和类胰蛋白酶释放。同时补体系统被激活。急性肺动脉高压•炎症因子释放---肺小动脉痉挛收缩•羊水机械阻塞•凝血系统激活凝血机能障碍•羊水→入母体循环促使plt聚集、补体激活。•羊水中的组织因子Ⅲ→入母体循环→激活Ⅶ因子→激活X因子，启动凝血系统。•→→消耗性凝血功能障碍。多表现为二个阶段•第一阶段：肺动脉痉挛，肺动脉高压，右心衰，低氧血症，继而心肌、肺毛细血管损害，左心衰、急性呼吸窘迫。•第二阶段：大出血、宫缩无力、DIC，也可以直接表现致命性出血不止。监测•循环：ECG、iBP、CVP、PA、TEE。•呼吸：CO2、SpO2、血气。•内环境：血气分析。•凝血功能：PT、APTT、TEG、纤维蛋白原、血小板计数..。保持呼吸循环稳定•保证氧合（PaO260mmHg)---面罩吸氧、气管插管•维持心排出量和血压---快速输入晶体液、使用血管活性药物,收缩压90mmHg，尿量0.5ml/kg/h。防治血容量不足•凝血机能障碍→失血→输入红细胞。•处理子宫出血：胎盘残留、宫颈口撕裂…。•宫缩无力：双侧子宫动脉栓塞、宫腔充填、子宫切除。纠正凝血机能障碍•aPTT延长：FFP•纤维蛋白原1g/L：冷沉淀•Plt20,000/μl：输血小板。•顽固性DIC：重组Ⅶ因子。胎儿•监测胎儿，尽快分娩（产钳）。•复苏反应不好时立即剖宫产---抢救胎儿、剖宫产后易于复苏。碳酸氢钠（2014年）•EvansS：剖宫产病人，胎儿产出后心跳停止，TEE发现急性肺动脉高压、右室负荷过重，左室空虚。•用碳酸氢钠作肺血管扩张剂，自主循环立即恢复，其它心功能指标也迅速恢复。BIS•一例孕33周、29岁初产妇，全麻下剖宫产。婴儿产出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至85%，PetCO2降至5mmHg,峰气道压升至35cmH2O，NIBP测不出来，使用血管活性药物后好转。•作者认为BIS可能预警羊水栓塞。TEG指导处理凝血功能•择期剖宫产病人，突然呼吸停止、循环血压测不出，随后血凝不止，疑为羊水栓塞。TEG示纤溶亢进、低纤维蛋白血症。立即补充凝血因子和氨甲环酸，处理成功。ECMO•33岁•急性羊水栓塞，心跳停止，立即启用ECMO。•作者认为早期应用，可以避免进一步的脏器损害。NO（nitricoxide）•一产妇急性羊水栓塞，循环虚脱，简单处理后急剖宫产，产后表现严重低氧血症、大剂量正性肌力药物、严重出血倾向。•TEE：急性右心负荷过重、肺动脉高压、急性左心舒张受限（右室扩大）•吸入NO40ppm，心肺功能迅速改善，母婴平安。•Rapidreversalofcriticalhaemodynamiccompromisewithnitricoxideinaparturientwithamnioticfluidembolism.也有报告吸入前列环素子宫动脉栓塞•2例，产时突然循环虚脱，第1例心跳停止，第2例呼吸功能不全、意识改变。疑为AFE•产后病人严重出血，DIC•子宫动脉栓塞，成功止血，避免了子宫切除。丝氨酸蛋白酶抑制剂•30岁，多次妊娠，孕38周，产时出血不止，血液学检查示DIC，怀疑羊水栓塞。•输入全血、使用丝氨酸蛋白酶抑制剂FOY，约2h后，出血肿在渐止，生命体征趋于平稳。诊断•临床表现….。•肺组织中：胎儿扁平上平、肠粘蛋白、胎脂、头发通过免疫组化检查细胞角蛋白、特殊染色等方法检测。生物学标志物•母体血清---serumsialyl-Tnantigen（STN抗原）。---zinc-coproporphyrin锌-粪卟啉。羊水栓塞的后果•AFE病人中，1小时内近50%死亡。•其余50%，多数很快出现凝血功能障碍。•产妇死亡率13%～61%。羊水栓塞的后果•活下来的产妇中，多数有神经系统并发症，有人报告只有15%产妇恢复正常。•新生儿存活率39%～79%，其中不少有缺血缺氧性脑病。再次妊娠？•有9例羊水栓塞过的病人再妊娠生产•未再发生羊水栓塞。•羊水栓塞似乎不会复发。小结•产妇产时、产后突发呼吸循环功能障碍，出血不止，急性肺动脉高、右心衰、左心衰。•稳定循环、纠正凝血功能障碍、防止出血，抢救胎儿。•预后不佳比例较高。谢谢！