【可】呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用[e-mail]与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vt×f吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti呼吸氧气二氧化碳弥散通气物质特性弥散面积弥散距离浓度差每分通气量O2分压变化CO2分压变化机械通气的目的•改善肺气体交换–逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒•缓解呼吸窘迫–降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳•改变压力—容积关系–防止肺不张–改善肺顺应性–防止进一步损害•避免并发症发生呼吸机的特点•模拟型治疗设备•可以提供部分或全部呼吸支持–控制呼吸•容量控制通气•压力控制通气–辅助呼吸•容量辅助呼吸•压力辅助呼吸•容量压力辅助呼吸呼吸机的临床类型40cmH2O600ml转换形式转换标准顺应性变化反应压力切换40cmH2O潮气量下降容量切换600ml压力升高时间切换1S压力升高潮气量下降600ml/s以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vt×f吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti气道压力气道内的压力吸入气氧浓度吸入气体中氧气的百分数上机•指征•模式•频率•气体量•报警设定•病情观察人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围通气力学潮气量(ml／kg)3(5～7)呼吸频率(次／min)35(12～20)每分通气量(L／min)3或20(6—10)肺活量(mil/kg)10～15(65～75)第1秒钟用力呼气量(ml／kg)10最大吸气压力(kPa)-1．96~-2．45(-7．35~-9．8)生理死腔气量／潮气量0．6(0．25～0．4)气体交换指标Pa02(吸氧浓度0．5)6．7kPa(10．7kPa)P(A-a)D02(吸氧浓度1．0)a46～60kPa(3．3—8．6kPa)PaC02b)6．7～8kPa(4．6～6．0kPa)循环指标心输出量(L／min)2心脏指数[L／(min／m2)]1．2a)P(A-,)D02：肺泡—动脉血氧分压差．b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。(引自JDYoung，1990．Thorax，45：886)’呼吸机的初始设定A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体–SIMV+PSV•SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量•PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力通气模式•指令每分钟气量通气(MMV)•压力支持通气(PSV)•反比通气(IRV)•分侧肺通气(ILV)•气道压力释放通气(APRV)•压力调节容量控制通气(PRVCV)•容量支持通气(VSV)•容积保障压力支持通气(VAPSV)呼吸机的初始设定参数建议设定说明通气模式A/C、SIMV（＋PSV）潮气量10-15ml/kg小儿8-12ml/kg或Vd/Vt很高时可≥18次/分每分通气量6-10L/min呼吸频率12-14次/分在需要过度通气或FiO20.5-1.0为防止氧中毒应当尽快调制0.5以下PEEP无如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg,可使用5cmH2O以后根据需要调节吸气波形方波呼吸机初始设定参数建议设定说明吸气流率50L-60/min吸气平台无吸呼比值1：2峰压50cmH2O叹气无湿化稳定35℃低温复苏病人可以选择40℃，而高热病人可选择适当低的温度几种呼吸机的初始设定•通气模式•VE•F•TI•TP•FiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens900C几种呼吸机的初始设定•通气模式•Flow•F•TI•TP•FiO2VT=Flow×TiVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)NEWPORT几种呼吸机的初始设定•通气模式•VT•F•TI•TP•FiO2Flow=VT/TIVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)BIRD呼吸机进一步调节•根据血液气体分析调节呼吸机PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通气量不足增加通气量、降低氧浓度升高下降通气量过大（及FiO2高）降低通气量（及氧浓度）下降下降通气量大，氧浓度低或弥散障碍降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP下降升高通气量不足或伴有弥散障碍增加通气量增加PEEP呼吸机进一步调节•吸入气氧浓度–以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2–多数学者认为满意的PaO2为60mmHg•氧中毒–0.430天–0.72天–1.030小时呼吸机进一步调节•PEEP–作用•保持气道开放•减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合•防止肺泡萎陷–适应症•在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时–方法•通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP•使用范围5～20cmH2O–5cmH2O通常没有明显的作用–20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变最佳PEEP•保证心脏输出量不变•保证静脉血氧饱和度不下降•保证病人血氧供应时，使气道压力最低•如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送=O2含量×心输出量O2含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.003呼吸机进一步调节•吸气峰流速–压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量–低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢呼吸机进一步调节•吸气末正压–作用•促进小气道开放•改善肺内气体的分布•改善肺泡中氧的弥散•为计算顺应性提供时间–通常设定时间•10～15%•最长20%–副作用•肺内积气增加导致气压伤•气道峰压上升导致循环障碍•气道压力–压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变–初始设定压力可为20～25cmH2O–危险压力限度60cmH2O–报警压力设定±10cmH2O•叹气–在正常通气期间给入一次正常潮气量1.5～2倍气量的通气–其最佳频率、气体量以及作用均有争议压力监测•气道峰压–气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力•平台压–只反映弹性回缩力峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD产生内源性PEEP腹压上升不同步呼吸•允许高碳酸血症–将潮气量由通常的10～15ml/kg变为5～8ml/kg–允许PaCO2在50～60mmHg–允许为pH7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节–使气道压力控制在安全水平40mmH2O18cmH2O60cmH2O何时需要呼吸机支持？任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气潮气量35-7呼吸频率3512-20每分通气量3or206-10肺活量〈15最大吸气压-1.96-7.35-9.8Vd/Vt0.60.2-0.35PaO250PaCO250CO2CI(1.2何时脱机?参数正常范围考虑脱机PaO2/FiO2400200潮气量5-7ml/kg5ml/kg呼吸频率14-18/min40/min每分通气量5-7L/min10L/min肺活量65-75ml/kg10ml/kg最大吸气压-90cmWater(F)-120cmwater(M)-25cmH2ORR/潮气量50/min/L100/min/L脱机方法•T-管法：–间断强制脱机–脱机期间使用HighFlow供氧–可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止–密切监测病人的生命体征•IMV法–有控制呼吸转为SIMV支持–逐渐降低支持次数，直至停机脱机后出现的问题•呼吸频率快–潮气量•低重新上机•正常或高查PaCO2–高重新上机–低镇静药物如何拔除气管导管•在确定病人近期内不会再依靠呼吸机•确定病人有咳嗽反射及气道保护功能•确定病人无发生呕吐窒息的可能•彻底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物•长时间插管的病人可以给入适量的激素•30分钟后，再次彻底吸痰•后将吸痰管插入气管导管，在带有负压的情况下将导管和吸痰管同时拔出一般情况的判断•意识状况•皮肤颜色•呼吸频率–是反映呼吸功能变化的一个敏感指标–20次/分提示可能有呼吸功能不全•呼吸节律呼吸肌用力情况•出汗情况•肺部罗音经皮血氧饱和度监测•经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法•通过发射特定波长的光线（660nm和940nm），光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量•氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确（可信度为+/-4%)•经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态•严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。呼出气二氧化碳监测•持续监测•测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量•主气流法–即时测量–气道重量增加•支气流法–不明显增加气道重量–可用于无人工气道的病人–测量有延迟血液气体分析pH7.35-7.45pO283-108mmHgpCO234-45mmHgsO295-100%cLac4-15mg/dlp5024-27mmHg各种离子