临床微生物标本的采集方法与运送

临床微生物标本的采集与运送微生物检验的重要性在医学高度发展，新的抗菌药物不断涌现的今天，感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点现代感染性疾病的新特点以条件致病菌为主：很多低致病、弱毒的细菌，在外环境、人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌，引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多。病原菌的种类更为广泛：包括需氧菌、厌氧菌、苛氧菌、分枝杆菌和真菌等。细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。现代感染性疾病的新特点出现一些新的感染性病原：有人统计，20世纪后期，全世界一共出现种31种新的传染病，其中病毒14种，细菌11种，寄生物6种，由于人们的认识不足，缺乏有效的预防、治疗办法，人群又无免疫力，这些新出现的病菌在不同的地区和范围内流行，来势猛，传播快，造成巨大的损失和社会恐慌。例如：疯牛病、埃博拉出血热、新型肝炎病毒、大肠杆菌O157、出血性肠炎、O139霍乱、艾滋病、莱姆病等。现代感染性疾病的新特点我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！微生物让人类步步为营，检验误差发生率哪个阶段最高60%以上实验误差发生在分析前1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。摘自：分析前质量控制获得准确结果的重要环节基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.送检标本应注明来源和检验目的如何提高细菌阳性检出率？标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本（退检制度）高质量、多种分离培养基培养环境常见不合格标本主要有以下问题：标本采集时间错误容器错误标本量不足标本采集延误标本未及时正确运送以及暂存条件错误。。。。。。。最有价值的细菌学检测项目血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液血培养标本采集与运送血培养概念:采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定/药敏试验.完整的血培养过程医师开出医嘱护理人员收集送检样本实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果目前血培养的问题：采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗血流感染与血培养的规范实践“只有在发热时，才需要进行血培养。”————关于血培养指征想采就采答案：血培养的指征当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)白细胞增多（＞10,000/ul），粒细胞减少（＜1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，…)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”———关于采血时机03060时间(分钟)体温血培养采血时机细菌浓度答案：采集血培养样本的最佳时间尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”———关于采血套数及部位基本概念成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。采血套数Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548表皮葡萄球菌的临床意义阳性套数采集套数临床意义％污染可能％无法确认％11097312295322603371301000237502533100002－3套血培养，有助于污染的判断。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。答案：关于血培养套数与采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好初发患者，绝不能只采1套标本多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进判断“两套血培养采集间隔无特殊要求。”———关于采血间隔答案：关于标本采集间隔时间对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集2－3套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌。可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。“每瓶采集多少血液无特殊要求。”———关于采血量采血量(ml)与检出率的关系010203040506070809010051015202530354045505560ml%RelativeYieldOverall血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3％但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：4－1：10答案：关于采集血液量采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜1％总血量下，一般为1－3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90％以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”———关于各种血液标本的采集顺序血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）答案：采各种血液标本的先后顺序“消毒的重点是足够量的消毒剂。”———关于皮肤及培养瓶消毒皮肤消毒程序：•推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。•碘町作用1min•碘伏作用1.5-2min•洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒）培养瓶的消毒程序：1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。”———关于培养瓶的储存温度不需冷藏，更不能冷冻。保存在15－25℃的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案：关于未用培养瓶的储存温度“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入35℃的温箱。”———关于夜班血培养的送检培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35℃的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。答案：关于夜班血培养的送检“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。”———关于采血部位不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。答案：关于从静脉留置装置直接采血血培养标本的拒收瓶子上帖的标签错误或未帖标签。血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。血液凝固。培养基的选择推荐使用商品化的培养基使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，增加细菌的分离率和分离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。上呼吸道标本上呼吸道感染：绝大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；导致咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳、鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和传染性单核细胞增多症并存。不同的采样拭子对标本的检测结果有影响吗??棉+木棍抑菌区域的产生由于棉中所含的脂肪酸以及从木棒中渗出的树脂和甲醛。咽拭子运送培养基可以运送需氧、厌氧、苛养菌4℃或RT24或48小时建议用于病原菌培养而不是涂片的标本送检。痰培养标本采集与运送病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫咳痰途经口咽部唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。不可避免地受到污染我国痰细菌培养现状标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距下呼吸道感染病原学诊断注意事项痰标本的正确采集（包括导痰）痰标本及时运送和处理的重要性痰标本的洗涤与匀化痰涂片：质量评估和细菌、真菌初步报告接种平板：质量与质控，血、巧克力、麦康凯、沙保弱培养环境：CO2培养时间：24h，48h菌落观察要点结果报告：所有菌种（群），包括半定量临床意义判定其他病原体的检测：结核、真菌、厌氧菌、非典型病原体下呼吸道感染病原学诊断注意事项咳痰标本的采集标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰5种筛选标准判断14001份痰标本合格率比较合格不合格不能归类标本数率％标本数率％标本数率％标准1474033.9925366.1*80.1标准2358325.611097.9*930966.5标准3483234.5916965.5－－标准4911565.1488634.9－－标准5637845.6762354.4－－注：标准2：卫生部医政局《全国临床检验操作规程》咳痰标本不合格，退检吗？如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个，白细胞小于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。几种下呼吸道直接采集的标本经气管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）经胸壁针刺吸引（transthoracicneedleaspiration,TNA）经支气管镜采样支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷（protectivespecimenbrush,PSB）开胸肺活检（open-lungbiopsy，OLB）经人工气道吸引分泌物（endotrachealaspirates，ETA）痰培养的送检次数对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。