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我国新农合实践过程中存在的问题及对策研究——附“江阴模式”解读学生姓名：杨扬论文课程：《公共支出管理》所在院系：经济学院财政系所在年级：2008级指导老师：张友祥东北师范大学经济学院2011.071我国新农合实践过程中存在的问题及对策研究——附“江阴模式”解读杨扬经济学院2008级财政学专业学号：1034408126摘要：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合对我国农民群众健康水平的提高、构建社会主义和谐社会有重要的意义。但目前我国新农合存在筹资难,报销水平低,基层卫生所医疗设备差、缺乏法律支持等突出问题，本文针对这些突出问题提出相关建议和对策，希望能有利于促进新农合的可持续发展。同时,本文对新农合创新模式中成效较好的“江阴模式”进行解读，探究可推广其有益的经验。关键词：新农合资金商业保险江阴模式对策一.我国农村合作医疗制度的发展历史及现状(一)我国农村合作医疗制度的发展历史新型农村合作医疗制度是在构建和谐社会的主旋律下，在建设社会主义新农村的倡导下，在原有合作医疗制度基础上提出并发展起来的。因此，结合农村合作医疗制度的历史变迁和我国社会的具体形势，对研究新型农村合作医疗具有重要意义。从合作医疗制度产生到新型合作医疗确立大致可以分为以下几个时期：1.农村合作医疗萌芽阶段（20世纪40、50年代）：农民集资，互助共济合作医疗萌芽于20世纪40年代陕甘宁边区为响应毛泽东同志“自己动手，丰衣足食”的号召而组织的卫生合作社。50年代，东北各省也积极采用群众集资办法兴办卫生气构。至1955年，农业合作化达到高潮，在山西、河南、河北等省的农村出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”。这些医疗组织具有互助共济而不具有医疗保险的性质，但它为后来实行的农村合作医疗制度奠定了基础。2.确立阶段(20世纪60年代初—70年代末):医疗重点下放农村，农村合作2医疗法律化1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。1965年6月，毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，极大地推动了农村合作医疗的发展；同年9月21日，卫生部下发了《关于把卫生工作重点放到农村的告》。从此，合作医疗在全国大范围地发展起来，据统计，全国农村办合作医疗的大队比重从1958年的10%发展到1976年的90%；1978年“文化大革命”结束后，合作医疗制度被写入宪法。政策实施前期取得了良好的效果,制度几乎覆盖了全国所有城镇人口和85%以上的农村人口,当时被称为“低收入发展中国家举世无双的成就”。农村合作医疗政策的实施使得中国的大部分农民在国家经济发展水平低、生产生活物资奇缺的恶劣情况下,得到了国家提供的最基本的医疗保障服务。3.衰落阶段(20世纪80年代):集体经济解体,合作医疗失去经济依托80年代初期，由于农村经济体制改革，家庭联产承包责任制代替了集体经济，使依靠于集体经济的合作医疗失去了主要的资金基础。再者，由于文化大革命“左”倾思想的影响，国家政策上的引导和合作医疗在运行中出现的问题，尤其是资金短缺等情况的出现，使得合作医疗濒临解体。1989年，合作医疗的参合率跌至4.8%，至此，轰轰烈烈的合作医疗在大部分农村消失，农民失去了国家提供的医疗保障，因病致贫、因病返贫的情况再次泛滥于我国农村。4.恢复阶段（20世纪90年代）:农村医疗自费比例高，高价运行进入90年代，尽管党和国家多次强调要加强农村卫生工作，发展和完善农村合作医疗制度，也出台了一系列的政策措施试图恢复和重建农村合作医疗制度，但这一时期，农村自费医疗比例仍然很高。而且国家医疗卫生体制改革后，高价格水平运行，超出了农民承受能力。据1995年资料显示,当年实行合作医疗的行政村由90%迅速降至5%，我国绝大部分农村居民处于无医疗保障的情况。5.新型农村合作医疗制度的确立、推广阶段（2002年以来）2002年10月，中共中央国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》要求：“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提3高农民健康水平。”自2003年7月试点开始，新型农村合作医疗制度逐渐在全国范围内实施。(二)新型农村合作医疗发展现状2008年，新农合基本全面覆盖了农村地区，提前两年实现了政策目标。其中，开展新农合的县（市、区）达2729个，参合人口超8亿，参合率超过91%，全国新农合基金支出总额为662.3亿元，占卫生总费用的4.6%,人均筹资96.3元，补偿收益人数5.9亿人次；截至2010年底，新农合已经全面覆盖了农村地区。开展新农合的县（市、区）达2678个，参合人口约8.35亿，参合率超过95%，全国新农合基金支出总额为1187.8亿元，占卫生总费用的6.1%,人均筹资达155元，其中政府补助达人均126元,累计受益10.9亿人次。我国的新农合制度给广大农村居民带来了巨大的福利,同时，在其迅速推广实践过程中也存在诸多问题,严重影响了新农合的持续健康发展。二.我国新农合实践过程中存在的突出问题及原因（一）筹资机制不健全，资金管理有缺陷新农合基金是新农合长效运行的最基本条件，实际运作中，新农合基金存在很多问题，突出表现为缺乏稳定的筹资机制、筹资渠道单一、统筹层次低和资金管理缺陷。1.筹资机制不稳定，筹资成本高目前新农合的筹资方式主要是各乡镇政府负责组织，动员干部和村组干部挨家挨户收取参合资金。对于经济发展落后、交通不便利的广大农村来说，这样的筹资机制不稳定也不健全，没有规范化、程序化，筹资成本较大。此外，个别村干部存在收缴参合资金未上缴或多收费现象，影响新农合工作公平、公正性，使群众利益受到损害。2.筹资渠道单一，资金薄弱从新农合基金来源分析，目前新农合资金筹资渠道单一，主要来源于各级政府补助，虽然政策提倡集体扶持与国家扶持并重的筹资方式，但因缺乏具体的政策激励，实际工作中“新农合”很难得到集体资金的注入，筹资工作急需建立可靠有效的长期机制。3.资金统筹层次较低，抗风险能力较弱从当前试点的情况看,资金统筹层次不高,基本都是以县为单位统筹,有些地4方甚至以乡镇为单位进行统筹。统筹层次越低,统筹地区越不利于风险的分散。由此导致参合人数有限,不符合大数法则,抗风险能力太低,难以达到保障的目的。4.新农合基金管理存在缺陷首先，由于中央财政补助拨款前要求地方配套资金必须首先到位，地方配套资金到位前又要求农民个人缴费到位。许多地方因不能完成规定的指标，采取了未完成指标的部分由乡镇干部与定点医院垫资上缴的做法。在垫资压力与日俱增下，套资行为难免增多。其次，基金的管理主体混乱、不合理。有的地区以卫生局为管理主体，有的甚至以乡镇卫生院为管理主体，而这些管理者本身又是医疗服务的管理者和提供者，合作基金的运转缺乏良好的监管，基金滥用普遍，效率低下。（二）基层医疗水平差，持续发展困难乡镇卫生院是新型农村合作医疗的主要服务提供者，但由于历史原因,政府对乡镇卫生医疗系统长期投资不足，目前大多数卫生院的状况仍然不能满足农民的需求。1.基层医疗设备缺乏我国相当一部分卫生院处于维持状态，面临困境；一部分乡镇卫生院基础设施陈旧，设备老化，技术人员匮乏，服务能力低下，很大程度上影响了新农合的运行质量和效率。由于历史原因，农村合作医疗几经波折，真正起步比较晚。20世纪80年代农村合作医疗濒于解体，90年代政府积极回复却并未取得明显效果，资金不足的基层医疗机构情况尤其恶化。直到2002年国家实行新型农村合作医疗制度，我国政府才首次为解决农民的基本医疗卫生问题进行规模的投入。但由于我国农民人口众多、农村本身发展落后，国家财政对于农村医疗的投入总量仍显不足。其次，城乡间卫生支出很不均衡。在二元经济结构下，政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性，加剧了城乡间卫生服务的不公平性，主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平。以2004年为例：58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元，而城市卫生经费为1261.9元，是农村人均费用的4倍多，如果考虑收入水平的话，农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展，越来越多的农5村人口流向城市，占据了城市的部分卫生资源，但短期内城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理，加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入，更加侧重于城市，使得城乡间卫生资源分配很不公平。2.医疗技术人才不足由于待遇不高、工作条件差，基层医疗机构很难引进高层次人才；现有的高素质人才为寻求更好的发展，也容易流失，卫生专业技术人员素质低,高素质人才匮乏，已经成为制约农村卫生事业发展的瓶颈。随着农民就医需求的增加，各基层定点医疗机构的自身建设滞后的状况，也极不利于新农合制度的深入推行。（三）医疗保障水平不高，农民受益程度低除却因农村基层医疗卫生资源的缺乏使农民难享受到质量高的医疗保障，新农合制度本身存在的制度缺陷也使农民受保障范围、水平受限，主要表现在报销比例低、报销范围小以及报销程序繁琐几方面。1.医药费报销比例过低,报销范围小当前平均较低的住院费用补助率以及相对较低的补偿封顶线,对于帮助农民抵御重大疾病风险的作用有限,再加上相当部分医疗服务项目和药品被列入新农合报销范围之外,难以保证农民得到优良的基本医疗服务,许多参合农民一旦患了大病仍然会因为无力支付数千甚至上万的医疗费用而得不到应有的医疗保障。更需注意的是，在农村中因病致贫、因病返贫的一般都是家庭主要劳动力患急病和慢性病,由小病拖成大病。而新农合以大病统筹为主,主要是对住院进行补偿,报销范围有限，农民受益面窄。由于对门诊和慢性病考虑较少,不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗,在自愿参加条件下，也不利于新农合的持续发展。2.报销程序繁琐，额外费用过多我国的新型农村合作医疗是要农民先垫付,这样,如果一些农民借不到钱还是看不起病,然后持着有关手续到合作医疗报账中心申报,最后又要去信用社领钱。有的村庄离报账中心和信用社很远,来回的车费都比较贵。烦琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦,客观上加重了农民自己的负担、缩减了受补偿额度，大大减小了农民的满意度。（四）定点医疗机构服务质量差，药价虚高合作医疗定点机构的服务能力和管理水平直接影响着其为农民提供医疗服6务的质量,也关系到新型合作医疗的生存和健康发展。目前，定点医疗机构存在的突出问题主要是服务质量差和道德风险。1.定点医疗机构服务质量欠佳定点医疗机构为新农合指定就医与报销机构，由于缺乏相应的监管，且大多数农民为维权弱势群体，这些医疗机构普遍存在服务质量差的问题。2.药价虚高，医疗供应方“道德风险”很多乡镇卫生院的药品价格明显高于县级以上医疗机构，原因主要有以下几点:首先是“以药养医”现象的普遍存在。由于存在体制上的问题,国家财政投入少,基层卫生组织自身运转经费不足,再加上乡村医生工资待遇、养老保险等问题没有妥善解决,个人收入主要来源于药品的差价收入,于是很多医院靠高价售药来维持自身运转，本来是福利性质的医院成了营利型、创收型的单位。“以药养医”的现实影响了农村医疗事业的健康发展,使农民在乡镇卫生院就医的利益很难保障到位,从而也影响了农民参保的积极性。其次是药品的流通体制问题。药品具有特殊属性,它的终端用户病人没有自主选择权,只能被动接受医生建议,因此药品价格出现“逆调解”现象,竞争越激烈,药品定价越高,其中间环节可实现的