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社区服刑人员基本信息表单位：XXX司法所编号：x司矫XX字第x号填表日期：年月日姓名曾用名无身份证号码一寸免冠照片性别民族出生年月日文化程度健康状况原政治面貌婚姻状况居住地市乡镇（场、街道）+村（队）+门牌号户籍地省（自治区、直辖市）+县名所在工作单位（学校）联系电话个人联系电话罪名×××罪刑种五种主刑中的一种原判刑期有期徒刑×年缓刑×年×个月社区矫正决定机关×××县(市)人民法院原羁押场所禁止令内容禁止期限起止日×年×月×日至×年×月×日矫正类别管制、缓刑、假释、暂予监外执行中的一种矫正期限×年×个月起止日自×年×月×日起至×年×月×日止法律文书收到时间及种类×年×月×日收到起诉书、判决书、执行通知书、结案登记表等接收方式及报到时间×年×月×日自行报到在规定时限内报到是（否）超出规定时限报到未报到且下落不明主要犯罪事实本次犯罪前的违法犯罪记录有（无）个人简历起止时间所在单位职务×年×月至×年×月市乡镇（场、街道）名称+村（社区）门牌号×年×月-×年×月（错）×年×月-×年×月家庭成员及主要社会关系姓名关系工作单位或家庭住址联系电话母亲乡镇（场、街道）名称+村（社区）门牌号妻子乡镇（场、街道）名称+村（社区）门牌号女儿乡镇（场、街道）名称+村（社区）门牌号儿子乡镇（场、街道）名称+村（社区）门牌号备注身份证、户口本、暂住证等复印件社区矫正人员报到情况通知单填写单位：县（市）司法局姓名性别罪名社区矫正决定机关裁判书号及裁判时间矫正类别规定报到时限已在规定时限报到超出规定时限报到未报到并下落不明备注注：送人民法院,抄报人民检察院、公安（分）局，监狱（看守所）。社区矫正责任书为了共同做好对社区服刑人员的监督管理和教育帮助，提高矫正质量，司法所与矫正小组签订本责任书，共同遵守。一、司法所具体做好以下事项：1、指导矫正小组对社区服刑人员进行监督管理和教育帮助；2、认真听取矫正小组成员反映的情况并及时处理有关事宜。二、矫正小组具体做好以下事项：1、协助对社区服刑人员进行监督管理和教育帮助；2、督促社区服刑人员按要求向司法所报告有关情况、参加学习及社区服务，自觉遵守有关监督管理规定；3、定期向司法所反映社区服刑人员遵纪守法、学习、日常生活和工作等情况；4、发现社区服刑人员有违法犯罪或违反监督管理规定的行为，及时向司法所报告；5、根据小组成员所在单位和身份确定的其他社区矫正事项。（公章）矫正小组（成员签字）：全部小组人员签名年月日年月日社区矫正宣告书社区服刑人员：你因罪经人民法院于年月日判处（同时宣告禁止）。年月日经人民法院（监狱管理局、公安局）裁定假释（决定、批准暂予监外执行）。在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，依法实行社区矫正。社区矫正期限自年月日起至年月日止。现就对你依法实施社区矫正的有关事项宣告如下：一、遵纪守法，按规定向司法所报告有关情况，遵守外出审批、居住地变更审批、会客等有关规定（遵守人民法院宣告的禁止令），服从监管；按规定参加司法所组织的教育学习和社区服务。二、如违反社区矫正监督管理规定，将视情节给予警告、治安管理处罚、撤销缓刑、撤销假释、收监执行。三、人身安全、合法财产和辩护、申诉、控告、检举以及其他未被依法剥夺或限制的权利不受侵犯。四、司法所为你确立了社区矫正小组，小组成员由组成，协助对你进行监督、教育、帮助，你应积极配合。特此宣告。司法所签字（盖章）社区服刑人员（签名）：年月日年月日社区服刑人员入矫宣告矫正单位：xxx司法所日期：年月日社区服刑人员姓名XX别名无性别X族别x出生年月年月日籍贯xxx家庭住址xxxxxx电话xxxxx罪名xxx罪执行类别X原判刑期x宣告时间X宣告地点XXX司法所宣告人所长签字宣告掠影备注（填写内容是仿宋小四加黑）接受社区矫正保证书一、自觉接受社区矫正相关规定，履行法律义务，服从社区矫正机构的管理和教育；二、在法律文书生效之日起3日内，到户籍所在地或居住地司法所办理报到登记手续；三、保证遵纪守法，主动履行法律义务，定期向司法所汇报思想和活动情况。四、保证在规定的范围内活动，遵守请销假制度，自觉接受社会和群众的监督。五、保证遵守社会公共秩序，接受社会工作者和社会志愿者的帮助教育。六、保证遵守学习制度，按时参加司法所组织的学习活动，完成学习内容。七、保证加强思想矫正和劳动矫正，自觉遵守考核制度，自觉遵守劳动纪律和劳动安全制度，积极参加司法所组织的各项公益劳动，完成劳动任务。八、保证遵守其它需要遵守的规定。（本保证书一式三份，批准机关、司法所、社区服刑人员一份）保证人意见：（签名、捺印）年月日社区矫正志愿者帮教协议书社区矫正是与监禁矫正相对的行刑方式，是将符合社区矫正条件的罪犯置于社区内，由专门的国家机关在相关社会团体和民间组织以及社会志愿者的协助下，在判决、裁定或决定确定的期限内，通过思想改造和劳动改造，矫正其犯罪心理和行为恶习，并使其回归社会的非监禁刑罚执行活动。社区矫正志愿者是社区矫正工作中一支必不可少的辅助力量。一、社区矫正志愿者1、_______志愿者_______社区的矫正帮教工作，与社区服刑人员_______建立“一帮一”的矫正帮教关系，帮教时间自____年___月___日至____年___月___日。2、社区矫正志愿者参与社区矫正的主要工作内容：（1）每月保持与社区服刑人员沟通思想、联系情况；（2）参与对社区服刑人员的行政、司法奖惩和矫正期满的评议；（3）针对社区服刑人员的实际问题或突出困难，积极向社会有关部门反映，争取得到帮助；（4）关心社区服刑人员的学习或培训。二、社区矫正工作者要定期与社区矫正志愿者沟通信息，研究社区矫正工作中的具体问题。三、社区服刑人员要自觉遵守社区矫正的有关规定，积极、主动接受社区矫正志愿者的帮教。社区矫正志愿者：社区矫正工作者：社区服刑人员：年月日社区矫正监督协议书为了督促社区服刑人员遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务，帮助社区服刑人员改过自新，适应社会，根据社区矫正工作有关规定，确定______________为服刑人员__________________的社区矫正监督人。一、社区矫正监督人1、对社区服刑人员的尊规守纪和接受矫正情况进行监督，督促社区服刑人员遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务。2、保持与社区服刑人员的联系，及时发现、掌握社区服刑人员的情况。3、每月一次以书面或电话形式向司法所反馈社区服刑人员情况。遇有特殊情况要及时反映。二、社区矫正工作者要定期与社区矫正监督人沟通信息，研究社区工作中的问题。三、社区服刑人员要自觉遵守社区矫正有关规定，积极、主动接受社区矫正监督人的督促帮助。社区矫正监督人：社区矫正工作者：社区服刑人员：年月日社区矫正公益劳动协议书运用社会资源，组织公益劳动，是开展社区矫正工作的一项重要措施。经商定，XX县（市）社区矫正机构（以下简称甲方）与XX县（市）XX(以下简称乙方)共同建立社区矫正公益劳动基地（以下简称基地），特制定如下协议：一、甲乙双方共建公益劳动基地。基地名称：XXXXXXXXXXXXXXX地址：XXXXXXXXXXXXXXX二、甲方负责组织社区服刑人员参加公益劳动；负责对社区服刑人员与公益劳动相关事项的教育；落实月度考核。三、乙方负责落实公益劳动内容，保障劳动安全；四、为充分发挥基地作用，甲乙双方应当加强沟通，完善制度，做好经验总结。五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。协议自签约之日起生效。甲方（盖章）乙方（盖章）X年X月X日X年X月X日社区服刑人员分级管理测定表服刑人员：性别：出生日期：家庭住址：联系电话：身份证号：文化程度：罪名：矫正类型：矫正期限：至司法所：信息获取渠道：□查询档案资料□与矫正对象谈话□走访社区□走访邻居□联系派出所□走访单位或学校□走访受害人及家庭一、家庭背景（21分）（一）家庭经济情况（4分）评分标准：第1-4题选第一项得1分，选第二项得0.5分，选第三项不得分。选第四项“无法获得信息”得0.5分。1、本人情况□无工作，无收入，无亲友帮助□有工作收入但不稳定，或偶有亲友帮助□有工作，且收入稳定，或有亲友经常帮助□无法获取信息2、配偶情况□无配偶，或配偶无工作，无收入，无亲友帮助□有工作收入但不稳定，或偶有亲友帮助□有工作，且收入稳定，或有亲友经常帮助□无法获取信息3、父母家庭经济总体情况□较差□一般□较好□无法获取信息4、直系亲属有无犯罪记录□危安类□刑事类□治安类□无犯罪记录（二）矫正对象基本情况（10分）评分标准：第5-21题选“是”得1分，选“否”不得分，选“无法获取信息”得0.5分。5、未婚，或年龄在65岁以下□是□否□无法获取信息6、无家可归，无业可就或无生活来源□是□否□无法获取信息7、文化程度初中、小学或以下□是□否□无法获取信息8、离异、丧偶□是□否□无法获取信息9、邻里关系较差或不容纳□是□否□无法获取信息10、家庭关系紧张，不接纳或断绝来往□是□否□无法获取信息11、家庭成员有犯罪经历，有酗酒、吸毒、堕落等现象□是□否□无法获取信息12、家庭成员有身体残疾、精神障碍等严重疾病□是□否□无法获取信息13、基本无生存技能，需要教育或培训□是□否□无法获取信息14、社区成员对其进入社区矫正不理解、抵触、排斥或基本不过问□是□否□无法获取信息（三）家庭对社区矫正对象的监督情况（3分）15、基本不监督，无管教□是□否□无法获取信息16、家庭不太重视，或监督有困难，监督无力□是□否□无法获取信息17、监督方法简单粗暴，或有暴力倾向□是□否□无法获取信息（四）矫正对象对家庭、亲友的态度情况（2分）18、关系冷淡，或态度对抗、敌视□是□否□无法获取信息19、认为很难和睦相处，或没法共同生活□是□否□无法获取信息（五）矫正对象居住情况（2分）20、没有住房，或无固定居住地□是□否□无法获取信息21、独居，或常与社会不良人员合住□是□否□无法获取信息二、个性特点（29分）评分标准：第22-50题选“是”得1分，选“否”不得分，选“无法获取信息”得0.5分。（一）矫正对象生理健康情况（5分）22、身体健康，但心理状况不好□是□否□无法获取信息23、有疾病，但不严重，生活能自理，行为活动基本不受影响□是□否□无法获取信息24、吸毒，或有吸毒史，或对毒品依赖□是□否□无法获取信息25、经常酗酒、饮用烈性酒，行为经常失态□是□否□无法获取信息26、有精神病、或有精神病史□是□否□无法获取信息（二）矫正对象心理健康情况（9分）27、认为自己市被歧视或不公平对待得受害者□是□否□无法获取信息28、如果有人惹，会实施报复，或对过去发生得事耿耿于怀□是□否□无法获取信息29、经常有想摔东西或破坏东西得冲动□是□否□无法获取信息30、对当前自身环境经常感到压抑，对未来感到茫然，对生活失去信心或希望或有强烈焦虑感、恐惧感□是□否□无法获取信息31、如果在找工作时被拒绝，或被工作单位辞退，其心理上会不堪忍受□是□否□无法获取信息32、经常感到忧虑、不愉快以至于不能忍受□是□否□无法获取信息33、有过自杀伤害、试图自杀现象□是□否□无法获取信息34、与周围得人没有共同话题可谈□是□否□无法获取信息35、经常感到自己没什么价值□是□否□无法获取信息（三）矫正对象思维及行为情况（10分）36、脾气暴躁，经常不能控制自己言行□是□否□无法获取信息37、行为鲁莽，缺乏对自己行为后果得认识□是□否□无法获取信息38、经常遮掩自己得错误□是□否□无法获取信息39、心胸狭窄，或很难体谅别人难处□是□否□无法获取信息40、有时明知所做得事不对也会继续区做□是□否□无法获取信息41、缺乏主见、易受他人控制□是□否□无法获取信息42、觉得自己工作成绩或进步总得不到别人认可□是□否□无法获取信息43、认为一旦再犯罪，就将永远抬不起头□是□否□无法获取信息44、觉得周围的人都与自己对着干□是□否□无法获取信息45、遇到喜欢的异性时不能理智交往□是□否□无法获取信息（四）矫正对象社会交往情况（5分）46、经常与社会闲杂人员交往□是□否□无法获取信息47、经常与同案犯交往□是□否□无法获取信息48、经常与社会上