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1卫生检验综合技术-微生物检验部分课堂讨论模块二：细菌性食物中毒案例讨论一、一起食物中毒案例的分析目的要求：1.掌握细菌性食物中毒实验室检测流程及检测技术2.熟悉引起食物中毒的原因，食物中毒类型、临床表现、诊断及治疗处理原则3.熟悉食物中毒的调查与处理的方法4.了解食物中毒案例的分析方法学时：11学时课程内容：一、事件概述B市C镇初级中学为政府公办初级中学，共有学生1132名，22个班级，83名老师，7名食堂工作人员。其中寄宿生630名，走读生502名，周一至周五上课，周六至周日放假。根据学校报告，6月5日下午17：20开始，有学生出现腹痛、腹泻、呕吐、恶心和头痛、头昏等症状，到6月6日晨检发现有80余名左右出现同类症状，因这些学生在学校有共同就餐史，且发病时间非常集中，怀疑为食物中毒。6月6日上午7：30学校向C镇卫生院报告并组织患病学生就诊。【问题1】C镇卫生院接到报告后，首先应当开展什么工作？当卫生院同天接到数例相同症状体征的病人时，应如何考虑？作何处理？【参考答案】C镇卫生院接到报告后应第一时间奔赴现场核实情况，并及时开展救治。当同一天接到数例相同症状体征的病人时，则考虑食物中毒的可能。因此，对病人采取紧急处理的同时及时报告当地CDC或卫生执法监督机构。2镇卫生院接报告后立即赶赴现场进行核实，核实后于6月6日上午8：30向B市疾病预防控制中心报告……【问题2】B市疾病预防控制中心接到报告后，如果怀疑是食物中毒，应做何处理？【参考答案】及时将事件报告给市卫生局和省疾控中心。除了及时报告之外，还应：○1对病人采取紧急处理，包括停止食用中毒食品；采取病人标本，以备送检；对病人的急救治疗；○2对中毒食品的控制：保护现场，封存中毒食品或疑似中毒食品；追回已售出的中毒食品或疑似中毒食品；○3对中毒场所采取消毒处理3B市疾控中心立即将情况报告市卫生局，相关负责人于6月6日上午9：20分到达现场。同时B市疾控中心向省疾控中心报告，并立即调集流行病学、食品卫生学、微生物检验、理化检验等学科专业人员前往现场调查，上述专家于6月6日下午13：00到达现场。6月7日请省疾控中心专家一起，再次赶赴现场进行调查处置。自6月5日17：20出现首发病例后，截止6月7日11时，共发生符合病例定义的病例94例。6月7日11时后无新发病例。【问题3】什么是“符合病例定义的病例”，本次事件的病例定义是什么？【参考答案】确定食物中毒患者的病例定义是国际通用的食物中毒的基本调查步骤。但我国目前的法规没有给出明确的病例定义标准。食物中毒患者的病例定义就是通过现场核实一起食物中毒事件的有关发病情况和进食情况，依据中毒病例的共同特征，提出该起物中毒事件引发病例的判定标准。并以此为标准，对已发现或报告的可疑病例进行鉴别。对尚未报告或就诊的符合病例定义的病人应进一步进行登记调查。在实际工作中，病例定义以最先发病病人的临床症状与体征为依据，以后随着调查工作的逐步展开，在获得进一步的临床、流行病学和实验室资料后再修订，形成最终定义。内容包括：某一时间内，某一人群/地点（考虑暴露因素），主要症状和体征。症状及体征必须有病理学意义，如肠道致病菌中毒者的定义应符合：24小时腹泻3次以上并有大便性状的改变，或呕吐1次以上。单独腹痛、恶心不能作为定义内容，否则将会造成调查分析的偏倚。根据以上阐述，一个完整的食物中毒病例的定义应表述为：“×年×月×日，在×地食用过×餐（或×食品）的×人，“在食用后×小时至×小时之间产生”或者“从×时×分开始至×时×分产生”以下症状：①具有一项及以上的客观症状；②具有一项及以上的主观症状；（某些极具典型特征性临床表现的中毒病例定义具有上述一项症状亦可）③有临床就诊记录或者实验室检查依据（如留样食品、环节采样、吐泻物检测报告等等）定义为该事件的病例。本次事件的病例定义为：2015年6月5日中餐在该校食堂就中餐，出现呕吐或24小时腹泻3次及以上，伴或不伴头昏、头痛、恶心、腹痛、发热等症状的学生作为本次食物中毒事件的病例定义。【知识补充】病例定义的诊断分级是根据临床症状与体征和实验室结果将病例分为确诊、疑似、可疑、和不是4类：确诊病例——指有当前和近期感染的明确的实验室证据（如血清学、细菌学、病毒学等），无论是否具有或已出现过临床症状和体征。疑似病例——指有与疾病符合的临床症状和体征，有建议性但非结论性的实验室证据提示近期感染（如单份血清学检查）。可疑病例——只有与疾病符合的症状和体征，但缺乏感染的实验室证据（阴性、缺乏、或未知）4【问题4】如果你是疾控中心工作人员到达现场开展流调工作，你认为食物中毒的现场流行病学调查必须包括哪些内容？【参考答案】调查应包括流行病调查和卫生学调查：a)对病人、同餐进食者的调查（食物中毒个案调查登记表）b)了解中毒发生的时间、经过、中毒人数及严重程度，初步确定可疑餐次和食品c)对可疑食物加工现场的卫生学调查：了解食品加工现场的工作人员健康状况、加工环节可能出现的原料问题、加工场所卫生及违规操作问题d)采样进行现场快速检验和送实验室检验e)根据初步调查结果提出可能的发生经过及防止中毒进一步扩散的控制措施【知识补充】抢救病人与现场调查应同时进行的原则——立即抢救病人为首要任务，但同时应组织现场卫生学与流行病学调查【问题5】与此同时，镇卫生院除实施常规治疗措施，还可以开展哪些临床实验室检验工作辅助诊断？【参考答案】血常规和大便常规检查。5二、流行病学特征调查结果自6月5日17：20出现首发病例后，截止6月7日11时，共发生符合病例定义的病例94例。6月7日11时后无新发病例。1、病例定义：2015年6月5日中餐在该校食堂就中餐，出现呕吐或24小时腹泻3次及以上,伴或不伴头昏、头痛、恶心、腹痛、发热等症状的学生作为本次食物中毒事件的病例定义。2、首发病例：刘某，女，13岁，125班走读生，于6月5日17：20出现不适，主要为呕吐（3次）、腹痛，以脐周阵发性疼痛为主，并有头痛、头晕症状，6日8时左右前往**医院就诊，入院后出现体温升高（38.2℃），经积极治疗，患者已痊愈出院。3、临床症状：主要临床表现为头痛头晕、腹痛、腹泻（黄色水样便）、呕吐、恶心、乏力等症状，部分病例低热。详见表1。表1病例临床症状统计症状发热腹痛腹泻恶心呕吐人数883526081百分比%8.5188.3055.3263.8386.174、病例的三间分布人群分布：所有发病均为学生，无教职员工发病，女性多于男性，男女比例为1:1.69（35/59）。年龄最大16岁，最小12岁。寄宿生64例，走读生30例。班级分布：学校22个班级均有病例发生，无明显班级聚集性。时间分布：病例潜伏期最短为5小时，最长为47小时。中位数为13小时。6月5日发病23例，6月6日发病70例，6月7日发病1例。发病在时间上出现聚集性。4、临床实验室结果共收集了140人的血常规结果，白细胞升高39人，中性粒细胞升高的86人。部分病例碱性磷酸酶升高。收集了24人大便常规检查结果，粪便隐血试验（+）7人，个别伴有WBC或RBC。三、现场卫生学调查结果1、食堂基本情况学校有两个食堂，分为学生和教师食堂，两个食堂共用一个加工制作间，就餐地点分学生和教职工食堂。学校食堂有工作人员7名，其中4名无有效健康证明，3名有健康证明可查。食堂工作人员自述近段时间身体无不适症状。食堂加工制作间防蝇防鼠设施不齐全，卫生状况一般，食品冷藏设施容量不足，过夜食品（熟食）未进冷柜冷藏。餐具无专用消毒设施，现有的消毒池用于洗菜，餐具保洁柜内有污物、霉斑。食堂所有中、晚餐食用原料当天购买，前一天买第二天6早餐的原料；所有米面、配料、鸡蛋等配料分段统一从相关食杂店采购。2、发病前2天食谱调查研究6月4日至5日学生的食谱如下表2：表26月4日至5日该校食堂供应食谱餐次6月4日6月5日早餐干豆角炒肉、豆笋、包菜莴苣炒肉、香干、干菜蛋汤、黄瓜炒香肠中餐黄豆炒肉、火焙鱼、卤菜莴苣炒肉、青辣椒炒蛋、包菜、豌豆肉骨汤晚餐小炒鸡肉、香干子、湘粉辣椒炒肉、莴苣、豆腐教师的菜谱除包菜改成蒸豆角外，其余与学生菜谱一致，另学生的青椒炒鸡蛋，教师则为干椒炒鸡蛋。3、共同暴露餐次详细调查所有学生和教职工均在学校就中餐。寄宿生在学校就早、中、晚三餐。走读生均在学校就中餐，均不在校进晚餐，有个别走读生在学校进早餐。因此6月5日中餐为所有病例的共同暴露餐次。据调查，病例大部分进食了食堂提供的四个菜，有的食其中1个或2个或3个，各不相同。据部分病例反应，5日中餐的菜有异味。对25名就中餐未发病的学生了解，多数也食用了中餐的每个菜，只因除汤菜以外其它三个菜感觉有异味，所以就食量很少。4、可疑食物详细调查鸡蛋：经过对6月2日学校鸡蛋供应商了解，近段时间同样鸡蛋销售过十几个地方，其余地方均未反映出现相似情况。进一步跟该省鸡蛋生产商电话了解，鸡蛋均为新鲜鸡蛋，且其余供应地方也未反映出现类似情况。莴苣、包菜：针对6月5日莴苣和包菜两位供应商进行了解。两位供应商均为附近村农民。到莴苣农户家及菜地进行了解查看，该农户称莴苣施肥的肥料为菜饼、沼气废渣，且最近20日未施肥，近段时间也未喷洒农药，菜地周围环境一般。到包菜农户家及菜地了解查看，该农户称包菜施肥就是栽种前施了一次猪粪水，且近段时间未喷洒农药，菜地周围环境差，菜地旁为一养猪场，废水从菜地旁一条小沟排出，臭气熏天，遇大雨情况有废水漫入菜地的可能。食用油：6月4日食堂从一黄姓村民（C镇金田社区）处购进了380斤菜籽油，6月5日中餐使用了30-40斤左右，因学生反应油有异味，晚餐就停止使用该食用油。经过对同样购买与学校6月5日中餐使用的同样食用油的8户居民进行调查，均表示未发现该食用油有异常，自身也未出现相似异常情况。对油销售的村民进行调查，为一私人作坊，属土法生产油，生产工艺简陋，直接用菜籽经榨油机直接榨油，经二次榨油后再加热过滤，变成成品油。现场原7材料菜籽闻有霉味，卫生状况一般。5、食品制作过程调查经对学校食堂工作洗菜人员了解，称各种菜均分开清洗，且每种菜炒前至少经过两次清洗。莴苣买入时已削粗皮，清洗后经切片机一端切片，用盐腌几分钟后再用水清洗后待炒，所有肉由切片机另一端切成，工作人员称每日进行绞肉机清洗，但无清洗记录和相应管理制度。鸡蛋为两手各拿一只进行相撞，敲破后蛋液落入大盆内，等够用后再放入锅内进行炒制。所有菜均分不同批次炒熟，加入的调料与平时无异。老师的菜与学生的菜分不同批次炒熟。每样菜品的炒制大概为5-10分钟左右。6、饮用水卫生调查学校水源有自来水和自备水源。自来水仅用于新教学楼卫生间、新学生公寓。学校自备水源为40米井，位于该校篮球场中，有井盖，井旁围栏有一缺口，水井口与地面相平，且水井所处地势较低。井水通过水泵抽入20m高的水塔，再通过水塔管网供应学校各处（除新教学楼卫生间、新学生公寓），包括食堂用水。学校自备水源未办理卫生许可证，未见管水人员健康证。经校管水人员称，学校每学期开学前均对水塔内部进行清洗消毒；每周两次打开水塔底阀对管网进行冲洗；每周对水塔投漂白精片40片进行消毒，有消毒记录。学生饮水为学校统一配备的直饮水，水源为自备水源，学校称直饮水机进行过清洗，但现场未见消毒记录。由于6月5日上午学校停电，无法供应直饮水，学生饮水自行解决或在学校商店购买瓶装水喝，经对学校商店调查，所进水均为三证齐全，来源清晰。【问题6】根据上述调查结果，哪些环节存在食品安全隐患？【参考答案】据现场卫生学调查结果逐一分析，略。8【问题7】据上述资料，此事件是何种性质的食物中毒？能否确定是何种化学物或细菌引起的食物中毒？【参考答案】表3细菌性与非细菌性食物中毒的区别细菌性食物中毒非细菌性食物中毒病原体细菌动植物、化学物质、原因不明中毒原因主要为动物性食品特殊食品或误食有毒成分活菌或肠毒素特殊毒素或毒物潜伏期1~24h（肉毒1~5d）快速，甚至仅数分钟临床特点多伴有发热，胃肠炎（肉毒除外）胃肠炎症状，常伴有神经、血液系统症状预后良好不及时治疗，预后差（常可引起死亡）治疗一般可用抗生素治疗（肉毒除外）促排。及时给予特