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XXX制药有限公司质量风险评估报告风险项目：纯化水系统风险评估编号：起草人:年月日审核人:年月日批准人:年月日目录编码：RD09-035-0011.概述2.目的3.相关法规指南和参考文献4.质量风险管理小组人员及其职责分工5.风险识别6.风险分析及评价标准7.风险评估结果及控制8.风险管理评审结论9.风险评估报告审批1.概述我公司纯化水系统采用二级反渗透法制备。反渗透是依靠反渗透膜在比自然渗编码：RD09-035-002透压力更大的压力下，使水通过反渗透膜变成纯化水，从而达到除去水中盐分的目的。使其制备的水质符合2010版《中国药典》纯化水的质量标准。1.1系统基本情况项目技术参数工作压力10-17bar原水压力进预处理2-4bar进R.O设备1.4-3.4bar一级系统工作压力10-17bar二级系统工作压力10-17bar1.2制水工作流程图2.目的2.1为降低和控制车间纯化水系统相关的风险，建立有效的纯化水系统质量控制体系，提高产品质量提供风险分析参考。2.2为车间纯化水系统的验证确认活动提供风险分析参考。2.3为车间纯化水系统日常运行和产品的质量控制提供风险分析参考。3.相关法规指南和参考文献3.1《药品生产质量管理规范》（2010年修订）3.22010版GMP实施指南3.3《质量风险管理规程》（MS09-033）4.质量风险管理小组人员及其职责分工原水箱原水增压泵多介质过滤器活性碳过滤器紫外消毒一级RO系统中间水箱二级RO系统纯化水箱纯水泵软水器精密过滤器用水点编码：RD09-035-003职务职责签名日期组长工程部经理负责对参与风险管理人员的资格认可；对风险评估报告做出评审结论并报风险管理委员会主任批准。副组长生产总监参与风险分析和评价；负责生产、设施、设备风险报告审核。组员质量受权人参与风险分析和评价；批准风险评估报告。质量部经理参与风险分析和评价；负责检验、质量管理风险报告审核。物供部经理参与风险分析和评价；负责涉及物料系统风险报告审核。工程运行主管参与风险分析和评价；负责设施、设备风险报告起草生产部经理参与风险分析和评价；负责涉及生产系统风险报告审核。QA主管参与风险分析和评价；负责质量管理风险报告审核。质量工程师参与风险分析和评价；负责风险报告归档。5.风险识别纯化水系统风险识别描述表序号风险识别风险描述1原水水质水质不达饮用水标准2原水供水量供水量不足，供水压力不足3原水储罐容量不足4原水泵扬程及流量不足5原水换热器热交换能力不足6石英砂过滤器堵塞或损坏编码：RD09-035-0047活性炭过滤器活性炭过滤器损坏8软化器再生故障或泄露9RO送水泵扬程及流量不足，压力不稳10RO前保安过滤器过滤精度不够，滤芯破损泄漏11RO前换热器热交换能力不足12RO反渗透膜损坏、长期使用或长时间放置后染菌13纯化水储罐容积容量不足14纯化水储罐液位计储罐内液位过低或过高溢出15纯化水储罐内温度储罐温度过低或过高16纯化水储罐呼吸器堵塞、破损，材质不符合要求17喷啉装置喷头不转18纯化水泵流量或扬程不足19纯化水管道材质非不锈钢，导致管道生锈20纯化水循环水泵电机损坏21管路水平倾斜安装水平倾斜安装不合理22纯化水阀门材质结构规格材质、结构、规格不合理23管路密封性密封不严24管路清洁清洁不到位25管路消毒消毒不到位26管路换热器换热能力不足27紫外灯灭菌装置灯管损坏、寿命到期28精密过滤器滤芯损坏或堵塞29电导率仪电导率测量数值发生偏差30流量计浮子脱落31仪器仪表未校验或失准32人员未经培训或培训不到位33文件管理文件或操作文件未制订或不全编码：RD09-035-0056.风险分析及评价标准6.1风险分析根据公司《质量风险管理规程》（MS09-033），对风险等级进行分类。6.1.1按严重程度分类，测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、患者健康及数据完整性的影响。严重程度(S)：分为四个等级，如下：严重程度(S)描述关键(4)直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品不能使用；直接影响GMP原则，危害产品生产活动高(3)直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品召回或退回；不符合GMP原则，可能引起检查或审计中产生偏差中(2)尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性；此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响低(1)尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响6.1.2按风险发生的可能性程度划分：根据所评估风险项目的复杂性知识或其他目标数据，可获得可能性的数值。可能性程度(P)：分为四个等级，如下：可能性(P)描述极高(4)极易发生，如：复杂手工操作中的人为失误高(3)偶尔发生，如：简单手工操作中因习惯造成的人为失误中(2)很少发生，如：需要初始配置或调整的自动化操作失败低(1)发生可能性极低，如：标准设备进行的自动化操作失败6.1.3可检测性(D)：在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下：可检测性(D)描述极低(4)不存在能够检测到错误的机制低(3)通过周期性手动控制可检测到错误中(2)通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误编码：RD09-035-006高(1)自动控制装置到位，检测错误(例：警报)或错误明显(例：错误导致不能继续进入下一阶段工艺)6.2风险评价标准通过评价风险的严重性、可能性和可检测性，从而确认风险的等级。采用RPN（风险优先系数）进行计算，将严重程度、可能性及可检测性三种因素的分值相乘获得风险优先系数(RPN=S×P×D)。风险等级描述RPN＞16或严重程度=4高风险水平此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。对采用控制措施进行验证或确认，控制措施可靠性的证据，并监督执行。严重程度分值为4导致的高风险水平，必须将其降低至RPN≤816≥RPN≥8中等风险水平此风险要求采用控制措施。所采用的措施可以是规程或技术措施，但也应经过验证或确认。RPN≤7低风险水平此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。7.风险评估结果及控制：7.1风险评估结果编码：RD09-035-007项目风险源风险发生的失败模式风险可能导致的后果严重性S可能性P检测性DRPN值消除降低风险的措施采取消除降低风险的措施后风险等级评估是否引入新的风险严重性S可能性P检测性DRPN值1原水水质水质不达饮用水标准过滤器内石英砂使用期限缩短，进入活性炭过滤器的水质下降33218定期检测原水质量3126否2原水供水量供水量不足，供水压力不足用水量不足2214/2214否3原水储罐容量不足车间用水量不足2214/2214否4原水泵扬程及流量不足原水供水压力不足2214/2214否5原水换热器热交换能力不足影响制水水温2214/2214否6石英砂过滤器堵塞或损坏石英砂进入活性炭过滤器中，降低活性炭过滤器效果，也可能损坏阀门32212定期检修或更换相关设备2214否7活性炭过滤器活性炭过滤器损坏活性炭进入软化器中，使软化器不能正常工作32212定期检修或更换相关设备2214否8软化器再生故障或泄露影响一级水质，未经软化的水进入一级反渗透42216定期检修或更换相关设备3216否编码：RD09-035-008膜，使一级水不合格，也可能损坏一级膜或一级泵。9RO送水泵扬程及流量不足，压力不稳影响一级水质，也可能损坏一级膜42216定期检修或更换相关设备3216否10RO前保安过滤器过滤精度不够，滤芯破损泄漏过滤精度不够，滤芯破损泄漏4218定期检查更换3216否11RO前换热器热交换能力不足热交换能力不足4218检查换热器的热交换能力3216否12RO反渗透膜损坏、长期使用或长时间放置后染菌影响纯水质量42216定期检查、更换、消毒3216否13纯化水储罐容积容量不足影响使用3216/3216否14纯化水储罐液位计储罐内液位过低或过高溢出影响储存2124/2124否15纯化水储罐内温度储罐温度过低或过高影响纯水储存和消毒效果3319日常运行及巴氏消毒中检查储罐内温度3113否16纯化水储罐呼吸器堵塞、破损，材质不符合要求影响纯水储存质量3126/3126否编码：RD09-035-00917喷啉装置喷头不转储水罐清洗不彻底3319检修或更换3216否18纯化水泵流量或扬程不足影响用水点水压33212检查水泵参数3126否19纯化水管道材质非不锈钢，导致管道生锈影响纯水质量33212检查管道材质3126否20纯化水循环水泵电机损坏影响纯水循环33212定期维修或更换3126否21管路水平倾斜安装水平倾斜安装不合理影响水流3216/3216否22纯化水阀门材质结构规格材质、结构、规格不合理影响纯水质量3319检查，确认阀门材质、规格、结构3216否23管路密封性密封不严漏水，影响水质3319定期检查、修复3216否24管路清洁清洁不到位影响纯化水质量3319定期检查，清洁3216否25管路消毒消毒不到位纯化水含菌量超标3319检查巴氏消毒运行是否正常，并进行确认3216否26管路换热器换热能力不足循环或灭菌温度不足3319检查换热能力3216否27紫外灯灭菌装置灯管损坏、寿命到期无法灭菌使纯化水菌落超标3319观察电流等相关数据，定期更换3216否编码：RD09-035-001028精密过滤器滤芯损坏或堵塞使纯化水杂质增加3319更换3216否29电导率仪电导率测量数值发生偏差纯化水质量下降3319更换或校验3216否成品水电导率仪损坏或因其它原因未工作不合格水进入储水罐，影响产品质量3319安装报警装置3216否30流量计浮子脱落无法检测流量3319检修或更换3216否31仪器仪表未校验或失准影响控制参数准确性3319定期检查、校验确认在有效期内3216否32人员未经培训或培训不到位操作失误，影响洁净区洁净度32212加强人员培训并考核、评估2124否33文件管理文件或操作文件未制订或不全操作随意或失误，影响洁净区洁净度，32212检查文件系统，修订完善文件2124否经过风险评价、分析共找出33个风险点，其中25个风险点为高风险或中等风险，因此需要对此25个风险点采取相应降低或消除风险的措施；其余8个风险点为低风险，可直接接受。编码：RD09-035-00117.2风险应对措施序号风险降低或消除措施责任部门责任人1定期检测原水质量质量部邵元生2定期检修或更换石英砂过滤器工程部俱远会3定期检修或更换活性炭过滤器工程部俱远会4定期检修或更换软化器工程部俱远会5定期检修或更换RO送水泵工程部俱远会6定期检修或更换RO前保安过滤器工程部俱远会7定期检查RO前换热器工程部俱远会8定期检查、更换RO膜，并定期消毒工程部俱远会9巴氏消毒过程检测纯化水储罐温度工程部俱远会10定期检查或更换纯化水储罐喷淋头工程部俱远会11检查纯化水送水泵参数工程部俱远会12检查纯化水管道材质确保符合要求工程部俱远会13定期维修或更换纯化水循环泵工程部俱远会14检查，确认阀门材质、规格、结构以及完好性工程部俱远会15定期检查、修复纯化水管路，确保无漏水工程部俱远会16定期对纯化水管路进行清洁工程部俱远会17对巴氏消毒运行是否正常进行确认工程部俱远会18检查管路换热器的换热能力工程部俱远会19定期检查、更换紫外灭菌灯并记录使用时间工程部俱远会20定期更换精密过滤器工程部俱远会21定期校验电导率仪工程部俱远会编码：RD09-035-001222安装报警装置，电导率不合格时自动报警工程部俱远会23定期检修或更换流量计工程部俱远会24定期校验仪器仪表工程部俱远会25加强人员培训，定期考核评估培训效果工程部俱远会26检查文件系统，确认文件齐全质量部李卓敏8.风险管理评审结论：质量风险管理小组组长/日期：9.风险评估报告审批重新进行风险评估是□否□质量部审核日期质量风险管理委员会主任批准日