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1xx县老年人健康服务工作方案为认真贯彻《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中医药健康管理服务规范》，落实《关于在全县实施“快乐夕阳”工程的工作方案》，更好地推进老年人健康管理服务的落实，我委决定，在敬老院、养老机构、社区居家养老服务中心、老年协会、老年活动中心实施老年人健康服务工作，特制定本工作方案。一、工作目标（一）健康管理工作。全面启动敬老院、养老机构、社区居家养老服务中心等老年人健康管理服务工作。通过开展健康体检、巡诊义诊，掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素，建立个人健康档案，实施老年人健康管理服务，做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗，提高健康水平，改善生活质量，实现快乐地生活、健康地长寿、优雅地老去。体检对象健康体检率和建档率均达95%以上，规范管理率达90%以上。（二）健康教育工作。卫生保健专家定期到各类老年协会、老年活动中心开展健康教育讲座和咨询活动。二、服务对象全县范围内敬老院、养老机构、社区居家养老服务中心、老年协会、老年活动中心的老年人。三、服务内容（一）健康管理服务1、建立健康档案。乡镇卫生院为辖区内所有敬老院、养老机构、社区居家养老服务中心的老年人建立居民健康档案和2慢性病专项档案，并及时更新。2、开展健康体检。对纳入管理的老年人，乡镇卫生院每年提供2次常规体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。同时每年开展2次血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、血糖、血脂、B超和心电图检测。3、实行双向转诊。乡镇卫生院发现常见病、慢性病等高危对象，建议转诊到上级医疗机构确诊；二级及以上医疗机构对康复治疗的患者，及时转诊到乡镇卫生院，将患者基本信息反馈到卫生院，便于乡镇卫生院纳入健康管理与服务。（二）巡诊义诊服务4、定期组织巡诊。各乡镇卫生院、县人民医院、中医院、妇保院等单位，要各成立1个老年人健康巡诊小组，巡诊小组涵盖内、外、妇、中医、护理等专业医务人员。乡镇卫生院每年2次要对辖区内的敬老院、养老机构、社区居家养老服务中心开展定期集中巡诊，县人民医院、中医院、妇保院等单位要定期到各敬老院、养老机构、社区养老服务中心等机构开展巡诊义诊活动。5、巡诊内容。巡诊主要服务内容至少包括建立维护居民健康档案、健康体检、随访指导、咨询义诊、巡回医疗、健康宣讲、常见病、多发病诊疗等。开展巡回医疗、家庭病床服务，巡诊小组利用基本药物、基本设备，进敬老院、养3老机构、社区进行巡回医疗，对空巢老年、行动不便等患者，提供家庭病床、上门换药、指导康复等医疗服务。县、乡级医疗卫生机构应根据自身条件，结合实际，有所侧重，选择相应的巡诊服务内容。（三）健康教育服务6、提供宣教材料。乡镇卫生院印制老年人常见病、多发病、慢性病等防治内容的健康教育折页、健康教育处方等资料，向敬老院、养老机构、社区居家养老服务中心、老年协会、老年活动中心的老年人提供，宣教材料要求发放到每人。7、大众健康教育。各级医疗卫生单位要通过报纸、电视、网络等新闻媒体开展老年人常见病、慢性病等防治保健知识公益性宣传，传播健康教育核心信息。各级各类医疗机构要利用“世界高血压日、糖尿病日、重阳节”等主题日活动，开展健康咨询宣传活动。8、健康知识讲座。乡镇卫生院每年要到辖区内的敬老院、养老机构、社区居家养老服务中心开展2次以上的专家专题健康、心理讲座。县人民医院、中医院、妇保院等单位每年要到各类协会、老年人活动中心开展2次以上的专家专题健康、心理讲座，同时要支援其他专业卫生人员短缺的乡镇卫生院。讲座内容要涉及老年人常见病、慢性病等疾病防治保健知识，健康生活方式等。四、工作要求（一）加强组织领导。实施老年人健康服务是各级医疗机构的重要职责，各单位要成立组织机构，明确牵头科室，落实职责分工，加强对实施情况的组织管理，保证工作顺利4开展。县卫计委成立以分管领导为组长，疾控股、医政股、妇幼保健与健康教育宣传股、中医药股负责人为成员的工作领导小组。（二）健全工作机制。要建立工作联席会议制度，密切协作与配合。牵头科室或人员负责组织、协调、管理等工作；负责与敬老院、养老机构、老年协会等机构联系，体检组、巡诊小组健康教育组等负责具体服务内容的落实，要及时安排人员参与工作。县人民医院、中医院、妇保院、疾控中心、健康教育机构，要指导卫生院开展老年人健康管理服务工作，确保服务质量。（三）提升服务能力。加强队伍建设，结合农村卫生能力建设项目，以综合防治措施培训为重点，有针对性地培训基层医疗卫生机构卫生技术人员。加强医务人员的培训工作，组织老年人常见病、慢性病等疾病防治保健知识、健康管理与服务技能培训，建立对口支援帮扶机制，提高医务人员综合防治能力和诊疗水平。（四）加强宣传，考核评估。加强工作的宣传，做好健康体检、巡诊义诊、知识讲座等时间公告，组织开展集中宣传报道，营造老年人健康服务活动的良好氛围。各单位要结合基本公共卫生服务绩效考核工作，开展效果评估。要对服务工作进展进行全程监测，及时报告、反馈相关工作动态，总结工作经验，树立先进典型，对老年人健康服务工作先进单位和个人进行考核表彰。5xx县老年人健康服务工作登记表时间：地点：组长：成员：主要工作：发现的主要问题：提出意见建议：体检人数：随访人数：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料6健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日7