XX市艾滋病病毒感染者病人治疗随访管理实施方案

XX市艾滋病病毒感染者/病人治疗随访管理实施方案为贯彻落实《XX省艾滋病防治条例》和《XX市艾滋病抗病毒治疗管理实施办法》，建立并完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治疗、随访综合管理模式和有效运行机制，减少艾滋病病毒传播，降低艾滋病病人死亡，延长艾滋病病人生命，提高病人生存质量，促进“四免一关怀”政策的落实，按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》等的要求，特制定本方案。一、管理要求（一）建立工作网络各地要在当地艾滋病防治工作委员会办公室的领导下，建立由县（市、区）疾病预防控制中心、定点医院和社区卫生服务中心等组成的工作网络，明确职责，建立沟通协调机制。1、确定定诊医师和随访责任人疾病预防控制中心、定点诊治机构、社区卫生服务中心按要求确定定诊医师和随访责任人，由县（市、区）疾病预防控制中心与随访责任人签署《随访责任书》。2、定诊医师和随访责任人的培训市级疾病预防控制中心负责组织对县（市、区）疾病预防控制中心专业人员的培训。县（市、区）疾病预防控制中心负责组织对辖区内的定诊医师、随访责任人的培训。(二)治疗、随访工作指标1、辖区疾病预防控制中心：各县（市、区）疾病预防控制中心负责本辖区艾滋病治疗、随访工作相关指标的日常督导和检查。市疾病预防控制中心根据《全国艾滋病性病防治主要措施考评方案》及《XX省业务技术措施要点》相关指标要求对各县（市、区）疾控中心进行考核。2、定诊医院：（1）正在接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T淋巴细胞检测比例达到100%；定义：按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成CD4T淋巴细胞检测人数占正在治疗艾滋病病毒感染者/病人数的比例。（2）抗病毒治疗病人（含成人和儿童）每年按照要求完成病毒载量检测的比例达到70%以上；定义：每年按照《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》要求完成病毒载量检测的病人占正在治疗人数的比例。（3）抗病毒治疗12个月病人（含成人和儿童）依然存活并坚持治疗的比例达到85%以上。定义：治疗12个月时病人依然存活并仍坚持治疗的比例。3、社区卫生服务中心：（1）艾滋病病毒感染者/病人随访干预比例不低于90%；定义：当年艾滋病病毒感染者/病人实际落实随访干预措施的人次数占按规定需要落实随访干预措施总人次数的比例。（2）艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗体检测率达到75%以上；定义：可随访到的艾滋病病毒感染者/病人的配偶或固定性伴，在本年实际进行HIV抗体检测的比例。（3）HIV/AIDS接受结核病检查的比例不低于90%；定义：当年新报告的，以及既往报告的可随访到的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人接受结核病可疑症状检查服务的比例。（4）尚未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人CD4T淋巴细胞检测比例达到70%以上；定义：当年艾滋病病毒感染者/病人实际CD4T淋巴细胞检测人数占当年存活的未治疗艾滋病病毒感染者/病人中实际随访到人数的比例。（5）抗病毒治疗比例达到80%以上。定义：截至当年12月31日，抗病毒治疗信息系统数据库中，接受抗病毒治疗的病人占感染者随访管理数据库中符合抗病毒治疗标准（报告为艾滋病病人或CD4T淋巴细胞计数小于350/mm3）的人数比例。二、管理内容1、临床治疗与管理（1）开展实验室检测和临床评估。临床评估包括发现HIV相关的临床表现，如淋巴结肿大、皮肤和口腔病变、神经系统表现或其他表现，CD4T淋巴细胞检测可以确定免疫损害的程度，在综合考虑患者以往病史、目前临床表现和CD4T淋巴细胞检测结果的情况下，确定患者的疾病分期。（2）提供抗病毒治疗。由定点医院定诊医师参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》决定患者是否适合抗病毒治疗并确定治疗方案。应特别关注某些特殊情况，如合并结核感染、肝功能异常、妊娠以及抗病毒治疗用药史，选择适宜的抗病毒治疗方案。（3）提高病人依从性。在抗病毒治疗前，耐心向患者解释HIV相关知识、治疗方案，向患者提供有关抗病毒治疗的必要信息，包括抗病毒药物信息、保证良好依从性的意义以及如何面对可能的药物副反应等。同时为患者营造支持性环境，开展依从性咨询，帮助病人提高依从性。（4）开展实验室和临床监测。开始接受治疗的患者应在治疗后的前3个月内至少每月进行一次复诊，如果患者能耐受治疗，可在开始治疗的第3个月以后每2个月复诊或随访1次。定点医院定诊医生根据临床需要，定期进行实验室检查，项目包括血常规、血糖、CD4、HBsAg、HCV、肝功能、肾功能、血淀粉酶、X线胸片等，并根据检测结果对药物进行调整。参加抗病毒治疗的病人，应按照治疗病人检测频次要求进行CD4检测，首年不少于3次，第2年开始每年不少于2次。在监测过程中，及时发现和评估药物副作用，必要时需将患者转诊到上级定诊医院处理严重副反应或其他问题。（5）治疗失败的确定。治疗失败首先表现为病毒载量的升高，免疫学的失败表现为CD4T淋巴细胞计数的持续下降。要严格进行临床观察和免疫学检测、密切关注患者抗病毒治疗依从性并支持患者克服药物副反应等，并及时发现可能预示耐药性出现的征象。如果出现了严重的药物副反应，或者患者无法耐受当前治疗方案中的抗病毒治疗药物，在专家组的指导下应对患者的治疗药物进行调整。（6）艾滋病免费治疗药品的领取、发放及管理实行定诊医生负责制原则，由定诊医生统一协调领取和发放。发放对象为已经纳入艾滋病抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者和病人(含住院治疗或居家治疗的人员)。（7）免费抗病毒药物领取时，定诊医生须认真核对病人身份和免费治疗卡，防止假冒顶替和重复取药现象，治疗过程中允许他人代领，但必须出具相关证明。（8）抗病毒治疗原则上以家庭治疗为主，治疗半年内单次处方用药量不得超过30日，如无不良反应，持续治疗3个月以上，开具抗病毒药品可延长至2个月的常用量。治疗病人凭医生开具的处方到指定地点领取药物，并提供方便、保密的药学服务。（9）定诊医生应开展对艾滋病病人的健康教育，对其接受治疗和日常生活进行必要的指导，向艾滋病患者通告国家相关免费治疗规定和最新进展。（10）定诊医生在每次患者领药时填写填写治疗随访单，并在计算机客户端中录入并及时上传艾滋病防治专报网络，核对网络资料与纸质资料的一致性，确保资料及时、准确。2、社区随访与管理（1）组织实施。县（市、区）疾病预防控制中心要建立社区卫生服务中心随访责任人档案，组织对随访责任人进行培训；根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现住址情况，安排社区卫生服务中心的随访责任人进行随访，保证每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人都有随访责任人进行定期随访；协调社区卫生服务中心和相关医疗机构之间的关系；收集和核对个案随访表，及时与社区卫生服务中心联系，定期开展现场督导，对随访工作完成的数量和质量进行考核。（2）追踪管理。社区卫生服务中心需通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话，如果无法联系到被随访人的情况，确定为“查无此人”，填写随访表进行网络直报，此后不需再继续随访；对于户籍为异地的流动人员，连续失访2次后，即不再继续随访，若已失访对象复出，则应按随访的规定和要求再次启动随访。（3）定期随访和管理。由随访责任人负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期随访、管理工作。艾滋病病毒感染者每6个月随访一次，每年至少随访2次，艾滋病病人每3个月随访1次，每年至少随访4次。随访内容包括健康咨询、定期的CD4细胞检测、配偶告知和检测、安全性行为等，每次随访时应完成“个案随访表”的填写和网络直报。（4）开展CD4细胞检测。受检者一旦确定感染艾滋病病毒之后，随访责任人应尽快安排其接受第一次CD4细胞检测。未治疗艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应每6个月接受一次CD4细胞检测。当CD4细胞检测结果小于或等于350个/µl时，应根据被随访者的症状及依从情况将其转介到辖区抗病毒治疗定点医院接受抗病毒咨询和治疗。（5）预防机会性感染.随访责任人在随访时，应对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的身体状况进行评估，告知如何识别机会性感染的相关症状和体征，帮助其早期诊断和治疗包括结核病在内的机会性感染，提供必要的转介服务。（6）提供转介服务。在随访过程中，随访责任人应根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人健康状况的变化情况在自愿和知情同意的情况下及时进行转介并填写医学转介卡。在提供转介服务时，应与其讨论有关具体事宜，在知情同意的前提下安排转介服务，填写“医学转介卡”一式两份，转介服务结束后，接收单位把转介回执单返还随访责任人。3、药品管理（1）各县（市、区）疾病预防控制中心在每季度末，制订出本区的下季度药品分配使用计划并上报市疾病预防控制中心。市疾病预防控制中心将根据全市的年度药品分配使用计划上报省疾病预防控制中心。（2）市疾病预防控制中心统筹管理全市免费抗病毒药品，建立药品储存管理制度，指定专人负责，实行专帐、专库管理。各县（市、区）疾病预防控制中心负责建立辖区内感染者和病人的个人档案、名册，档案册及个人信息资料严格用于治疗目的，不得向外泄露。（3）各定点医院建立抗病毒药品管理组织及制度，实行专人管理，规范使用。建立严格的出入库登记制度，定期盘点库存药品，避免不必要的损耗，确保药物连续供应及使用效期。（4）病人因特殊情况不能服药或出走、死亡者，各县（市、区）定点医院应将免费治疗信息卡注销，填写和上传《终止随访表》，并及时通报市疾病预防控制中心。4、转诊（1）各级卫生行政部门负责本行政区范围内艾滋病病人转诊协调工作。（2）确因病情变化需要在上级定点医院就诊治疗的，必须符合转诊指征，由所在地定点医院出具转诊证明，注明转诊定点医院，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人凭转诊证明和本人身份证到转诊指定医院进行转诊登记和治疗。（3）艾滋病病毒感染者和艾滋病病人合并其他专科疾病，需要接受相关专科治疗或手术但其技术要求超出定点医院救治能力的，在尊重病人选择原则下，转诊到具备相应诊疗能力的医疗机构行进一步治疗，被转诊医疗机构不得推诿或拒绝。（4）转出和转入的定点医院应做好病人病历记录、转诊交接记录和治疗后病人的有关信息。三、督导评估1、组织由各级卫生行政部门负责组织，相关部门参与，将艾滋病治疗随访工作纳入考核内容，每年至少进行2次督导和检查，每年组织开展一次艾滋病防治数据质量考评，确保防治数据准确。2、日常技术支持和督导市级疾病预防控制中心利用“全国艾滋病综合防治数据信息系统”动态掌握艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理各项指标的完成情况，每季度进行疫情反馈，对工作滞后的县（市、区）进行技术指导。