X线排粪造影对出口梗阻型便秘的诊断价值1

X线排粪造影对出口梗阻型便秘的诊断价值陈上超都继成（温州市中心医院放射影像科浙江温州325000）【摘要】目的：探讨X线排粪造影对出口梗阻型便秘的诊断价值。方法：对323例便秘患者行X线排粪造影检查，拍摄静坐、提肛及力排相影像，并测量肛直角、耻尾线肛上距、乙耻距、肛管长度、骶直间距及各种异常等数据。结果：323例患者，270例异常，53例未见明显异常。结论：X线排粪造影检查能动态观察肛管、直肠形态，对其功能性病变具备其他检查方法所没有的优势，能为临床诊治出口梗阻型便秘提供可靠依据。【关键词】X线；排粪造影；出口梗阻型便秘ThediagnosticvalueofX-raydefecographyonoutletobstructionconstipationCHENShang-ChaoDUJi-Cheng(DepartmentofRadiology,theCentralHospitalofWenzhou,Zhejiang325000)[Abstract]ObjectiveTodiscussthediagnosticvalueofX-raydefecographyonoutletobstructionconstipation.MethodsX-raydefecographywasperformedin323caseswithconstipation,therest,liftinganddefecationimageswereshot,andtheanorectalangle(ARA),thedistancebetweentheanorectaljunction(theupperpartofanal)andthepubococcygealline(DUAC),thedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubococcygealline(DSPC),thelengthoftheanalcanal(ACL),thedistancebetweenthesacrumandtherectum(DSR),andvariouskindsofabnormalitiesweremeasured.ResultsAmong323cases,270casesareabnormal,53casesarenormal.ConclusionX-raydefecographycandynamicallyobservetheshapesofanaltubeandrectum,ithasthespecialadvantageovertheotherexaminationsonthedynamicdiseasesofanaltubeandrectum,itcanprovidereliablebasisforclinicaldiagnoseandtreatment.[Keywords]X-ray;Defecography;Outletobstructionconstipation出口梗阻型便秘是指由于肛管和直肠功能异常所导致粪便排出障碍[1]，系便秘常见类型之一。排粪造影是目前诊断出口梗阻型便秘的一个重要检查方法，偏重对肛管直肠部做功能评价[2]。本文回顾性分析323例排粪造影影像，以探讨其对出口梗阻型便秘的诊断价值，为临床治疗提供依据。1资料与方法1.1一般资料收集我院2005年6月—2013年4月排粪造影病例323例，其中男121例，女202例。年龄10—83岁，平均46岁。病程15d—40余年，全部患者均有不同程度排便困难、排便不尽感、下腹部胀满不适、肛门下坠、肛门堵塞感或肛门疼痛病史，部分患者需长期服泻剂排便或用手帮助排便。其中3例有直肠Ca手术史，1例有2次肛裂手术史。1.2检查设备及方法使用德国西门子R200数字胃肠造影机。患者检查前1-2h清洁灌肠2次，检查时取左侧卧位，将导管头端经石蜡油润滑后缓缓插入肛门内，深度约4cm，然后灌入浓度为75%（m/V）的硫酸钡混悬液250—400ml，透视下观察钡剂充盈至降结肠，停止灌钡拔管。然后嘱患者坐在特质便桶上，调整坐姿至标准侧位（左右股骨重合，躯干与下肢成钝角，显示耻骨联合）。向患者详细说明注意事项，获得患者积极配合，在透视下适时摄取静坐、提肛及力排时直肠侧位相，必要时加摄正位以显示直肠情况及其与乙状结肠关系，其中力排相采用2帧/s动态摄片法，以便摄取力排充盈相和粘膜相，其余均采用静态点片法。所摄影像范围包括耻骨联合、骶尾骨和肛门。采用卢任华标准[3]进行相关指标测量，包括肛直角，耻尾线肛上距，乙耻距，肛管长度，骶直间距，另外对各种异常分别做相应的测量。据胃肠造影机的测量数据软件，直接在机器上测量数据。2结果323例患者中，53例排粪造影检查未见明显异常，270例（83.6%）有异常改变。其中女183例，占67.8%。直肠前突（RC）162例（60.0%），会阴下降（PD）143例（53.0%），盆底痉挛综合征（SPFS）58例（21.5%），耻骨直肠肌肥厚症（PRMH）46例（17.0%），直肠内套叠（IRI）27例（10.0%），直肠前壁粘膜脱垂（AMP）16例（5.9%），直肠外脱垂（ERP）8例（3.0%），骶直分离（S—RS）3例（1.1%），乙状结肠疝（SC）1例（0.4%）。此外还有乙状结肠冗长4例（1.5%），乙状结肠走形扭曲3例（1.1%），直肠憩室3例（1.1%），结肠或直肠局限性狭窄5例（1.9%），直肠外压性改变2例（0.7%），肛瘘3例（1.1%），尿道会阴瘘和直肠会阴瘘各1例（0.4%）。部分患者多种异常并存，合并两种异常者109例（40.3%），最多者为RC合并PD，有69例（25.6%），合并三种异常者42例（15.6%），合并四种异常者3例（1.1%）。3讨论排粪造影是当病员“排粪”时，对其肛管直肠部做动、静态相结合偏重功能检查的方法，能对直肠肛门部的功能性和器质性病变，特别是功能性出口梗阻所致的长期顽固性便秘患者做出比较明确的诊断。功能性出口梗阻大致可分为盆底痉挛综合征和盆底松弛综合征两大类，SPFS和PRMH属前者，RC、PD、AMP、IRI、ERP、S—RS、SC等则属后者[4]。本组270例患者中，前者192例，占71.1%，后者100例，占37.0%，以前者多见，33例患者同时出现上述两类的表现，占12.2%。本组RC（图1）发病率高达60.0%，女性高达98.8%，且35岁以上占96.25%（154/160）。这主要是由女性直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔前方空虚，生育后直肠阴道隔变薄、松弛，直肠压力增高时，容易向前方膨出，故直肠前突多见于生育后女性。PD患病率排第二位，143例PD者中女性占89.51%，且35岁以上占95.31%，故PD亦多见于生育后女性。会阴下降是由于盆底肌肉松弛所致，多合并有乙状结肠或小肠下垂、RC、IRI等并发症[5]，故有会阴下降综合征之称（图2、图3）。AMP（图4）是增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。当松弛的直肠粘膜呈现环状脱垂而形成套叠时即为IRI（图5），完全脱垂于肛门外即为ERP（图6）。270例排粪造影异常者中AMP、IRI及ERP之和男女患病率比为1:2.8.故亦多见于女性。SPFS和PRMH属上述功能出口梗阻分类中的盆底痉挛综合征，SPFS和PRMH104例患者中，女性53例，男性51例，女性占51.0%，而且男性SPFS和PRMH者占87例男性患者总数的63.2%，这与183例女性以盆底松弛综合征为主不同。SPFS和PRMH的病因尚不十分清楚，SPFS常合并其他异常，若合并RC，则会出现“鹅征”（图7），即将力排片竖摆显示：前突为鹅头，肛管为鹅嘴，痉挛变细的直肠远段似鹅颈，直肠近段和乙状结肠为鹅身尾，宛如一正在游泳中的鹅。鹅征对SPFS+RC有确诊价值。PRMH造影表现有：肛直角变小、肛管变长、造影剂不排或少排和耻骨直肠肌搁架征（图8—图10），后者表现为静坐、提肛和力排时耻骨直肠肌部均平直不变或少变呈搁板状。本组排粪造影检查设备采用数字胃肠造影机，相较传统X线胃肠造影机，其视野大，密度分辨率高，图像清晰、质量好，有强大的图像后处理功能。此外数字胃肠机上有测量软件，无需测量工具，比传统X线胃肠机检查方便、快捷且准确。排粪造影力排时是动态影像，需要摄取充盈相及粘膜相，静态点片往往较难适时抓拍所需要的影像，而数字胃肠造影机支持连续动态摄片，我们采用的是2帧/s动态摄片，能较好的拍摄所需要的影像。综上所述，X线排粪造影检查对出口梗阻型便秘有较大诊断价值，能对出口梗阻型型便秘的诸多病因做出准确诊断，检查简单易行、无痛苦，病人易接受，特别是排粪造影能动态观察肛管、直肠形态，对功能性病变具备其他检查所没有的优势，比肛直指诊、钡灌肠造影、内镜检查敏感可靠，能为临床诊断、治疗提供有力支持。附图：12345678910图注：图1力排时显示RC，深度为12mm（箭头）。图2力排充盈相显示PD（粗箭头）、RC（细箭头）。图3与图2为同一患者，力排时显示SC（箭头）。图4力排粘膜相显示AMP（箭头）。图5力排粘膜相显示IRI（箭头）。图6力排粘膜相显示ERP（箭头）。图7SPFS合并RC，显示“鹅征”（箭头）。图8、图9、图10三幅图为同一患者，分别为静坐相、提肛相及力排相，显示“搁架征”。参考文献:[1]刘宝华.便秘的诊断及治疗[M].北京：军事医学科学出版社.2002:189—201.[2][3]尚克中，陈九如.胃肠道造影原理及诊断[M].上海：上海科学技术文献出版社.1995:336,339—342.[4]郭俊渊.现代腹部影像诊断学[M].北京：科学出版社.2001:384.[5]肖葵.排粪造影的影像学表现及临床研究综合分析[J].中华现代影像学杂志，2007,4（1）：1—4.陈上超，温州市中心医院放射影像科，诊断医师地址：温州市中心医院放射科，325000电话：[phone]邮箱：[e-mail]