_PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折隐性失血的发生机制及影响因素初步分析pdf

第22卷第14期中国矫形外科杂志Vol.22，No.142014年7月OrthopedicJournalofChinaJul．2014·临床论著·PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折隐性失血的发生机制及影响因素初步分析史庆轩，胡宏伟，宁廷民，侯存强，赵刚，高胜一，李昊，孙磊，赵汉平(解放军第88医院骨科，山东泰安271000)摘要:［目的］探讨采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗高龄股骨粗隆间骨折患者术后隐性失血的发生机制及其危险因素。［方法］对本院2008年5月～2012年5月所有PFNA病例中抽取的87例高龄股骨粗隆间骨折患者(≥80岁)进行回顾性分析，通过Gross方程计算隐性失血量。记录不同年龄(以80周岁为界)，性别，肥胖(BMI30kg/m2为界)，有无心脑内科疾病(高血压病、冠心病、脑中风偏瘫后遗症)等情况下围手术期隐性失血量，分析讨论围手术期隐性失血的发生机制和危险因素。［结果］PFNA围手术期失血总量平均为899ml，隐性失血平均为749ml，占失血总量的83.3%。年龄、有无心脑内科疾病在PFNA手术中隐性失血的量方面差异有统计学意义，而不同性别之间、是否肥胖在PFNA手术中隐性失血的量方面差异无统计学意义。［结论］隐性失血是闭合复位PFNA治疗股骨粗隆间骨折围手术期失血的主要因素。高龄患者、有心脑内科疾病者是隐性失血的危险因素，对高龄患者更应特别重视隐性失血的及时处理，进一步提高PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果。关键词:隐性失血，股骨近端防旋髓内钉，骨折固定术，内，股骨粗隆间骨折，高龄，影响因素中图分类号:Ｒ683.42文献标志码:A文章编号:1005－8478(2014)14－1262－04PrimaryanalysisofmechanismandaffectingfactorsofhiddenbloodlossintheelderlyfemoralintertrochantericfractureswithPFNA∥SHIQing-xuan，HUHong-wei，NINGTing-min，etal．DepartmentofOrthopedics，the88thHospitalofPLA，ShandongTaian271000，ChinaAbstract:［Objective］ToassessthemechanismofhiddenbloodlossandriskfactorsofinteractionintheelderlyfemoralintertrochantericfractureswithPFNA．［Method］Westudied72casesin87elderlypatientswithfemoralintertrochantericfrac-tureswhoweretreatedwithclosedreductionandinternalfixationwithPFNA．TheamountofhiddenbloodlosswascalculatedbytheGrossequation．WestudiedperioperativehiddenbloodlossdifferenceofPFNAindifferentages(80yearsforthesector)，gender，obesity(bodymassindexBMI30kg/m2forthesector)，withorwithoutmedicalillness．Andweexploredthemechanismofhiddenbloodlossandriskfactorsofinteraction．［Ｒesult］Themeanactualperioperativebloodlosswas899ml，hiddenbloodlosswas749ml，accountedfor83．3%．Thehiddenbloodlossshowedstatisticallysignificantdifferenceinage，withmedicalill-ness，whilethedifferencewasnotstatisticallysignificantingenderandobesity．［Conclusion］ThehiddenbloodlossisthemajorpartoftotalbloodlossoftheelderlyfemoralintertrochantericfractureswithPFNA．Itisveryimportanttosupplementthebloodvolumeduringperiopretiveperiod，specialattentionisinneedtoelderlypatientsandpatientswithmedicalillness．Keywords:hiddenbloodloss，proximalfemoralnailantirotation(PFNA)，fracturefixation，internal，femoralin-tertrochantericfractures，elderly，factors据统计，高龄患者(≥80岁)股骨粗隆间骨折的发病率约占髋部骨折的50%以上［1］，而且逐年上升。目前临床治疗上一致认为手术治疗应为首选方案。实践已证明股骨近端防旋髓内钉(proximalfemo-ralnailantirotation，PFNA)是一种安全有效、手术创伤小、对机体干扰少，并结合微创技术的髓内固定系统，是治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折有效和安全的方法［2］，已在临床获得了广泛应用。尽管随着外科手DOI:10．3977/j．issn．1005－8478．2014．14．03作者简介:史庆轩，副主任医师，研究方向:骨创与关节，(电话)0538－8839460，(电子信箱)[e-mail]术相关技术的不断提高使得手术时间不断缩短、术中出血显著减少，但术后仍有较严重的贫血，表明PF-NA手术不但存在显性失血，还存在大量的隐性失血。本文从本院2008年5月～2012年5月所有PFNA病例中抽取的87例高龄股骨粗隆间骨折患者(≥80岁)进行回顾性分析，计算隐性失血量，分析讨论PFNA术后隐性失血的发生机制及其影响因素，以期引起临床医师对该手术隐性失血的重视，积极预防和治疗隐性失血导致的贫血，进一步提高PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果。1262第22卷第14期中国矫形外科杂志Vol.22，No.142014年7月OrthopedicJournalofChinaJul．20141资料和方法1.1一般资料回顾性分析2008年5月～2012年5月，本科采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗的87例高龄股骨粗隆间骨折患者，设定纳入标准:(1)诊断符合股骨粗隆间骨折;(2)高龄患者，年龄≥80岁;(3)既往无血液系统疾病史;(4)术前化验凝血正常，血糖及血压控制在稳定水平;(5)记录中有患者的身高、体重;(6)术前及术后3d内有血常规检查;(7)手术当日补液量不超过2000ml。87例中共有72例患者符合纳入标准，其中男31例，女41例，年龄80～99岁，平均85.9岁。左侧46例，右侧26例。根据Evans－Jerson分类方法，Ⅰ型17例，Ⅱ型29例，Ⅲ型12例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例。均为闭合性骨折。致伤原因均为摔伤。伤后手术时间0.5～6d。合并内科主要疾病有:高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑中风偏瘫等，且X线显示均有不同程度的骨质疏松。排除标准:术前血红蛋白水平低于80g/L;合并糖尿病者经治疗后血糖仍高于10mmol/L;感染;凝血功能障碍;术中或术后因各种原因短期内丢失血液过多者(＞1000ml);术后24h补液总量超过2000ml者;术后生命体征不稳，并发全身系统疾病者。1.2手术方法所有病例均为初次手术，采用中低位腰硬联合麻醉或全麻，患者仰卧于骨科牵引床上，手术由同一主刀医师完成，固定的手术团队配合，均采用闭合复位。应用国产同一厂家PFNA，术后采用封闭式无菌系统贝朗负压引流瓶，引流血不回输。1.3主要监测指标1.3.1术中出血量包括吸引器瓶中的液体减去术中冲洗液量，加上纱布、敷料增加的净重。1.3.2术后引流量主要是引流瓶的引流液量(敷料上渗出较少，忽略不计)。1.3.3红细胞压积所有患者术前均进行血常规检查，记录红细胞压积。术后第1、3、7d复查血常规并记录红细胞压积(Hct)。1.3.4身高、体重及体重指数患者术前的身高h(m)及体重m(kg)，并据此推算出体重指数BMI=体重(kg)/身高(m2)。1.4隐性失血的计算Gross在1983年首次提出并使用围手术期平均红细胞压积计算循环血量的线性方程，在实践中验证了该方法的准确性，术后任何红细胞容量的改变均可通过红细胞压积的变化差值来计算。公式一:总血红细胞丢失量=术前血容量(pa-tientbloodvolume，PBV)×(术前Hct－术后Hct)。PBV可以通过Nadler等方法计算。公式二:PBV=k1×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式三:理论失血总量=总血红细胞丢失量/围手术期平均Hct。公式四:围手术期实际失血量=隐性失血量+显性失血量=根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量+输血量。显性失血通过计算术中及术后引流量以及术中纱布增加的净重来计算。输血患者，按一个单位的浓缩红细胞等于200ml的标准红细胞容量。计算出的是隐性失血的红细胞容量，通过围手术期平均Hct，将其转换为全血容量。1.5统计学分析应用SPSS13.0统计学软件，采用配对t检验，对不同分组患者的隐性失血量进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果本组病例实际失血量为719～1256ml，平均899ml。隐性失血量平均为749ml，占失血总量的83.3%。可见PFNA手术隐性失血远大于显性失血。从表1～4可以看出年龄、有心脑内科疾病者在PFNA手术中隐性失血的量方面差异有统计学意义，而不同性别之间、是否肥胖在PFNA手术中隐性失血的量方面差异无统计学意义。表1隐性失血不同年龄间比较(x珋±s，ml)分组例数隐性失血量P值≥80岁72783±560．023≥60＜80岁75612±82表2隐性失血不同性别间比较(x珋±s，ml)分组例数隐性失血量P值男31785±710．186女41732±681263第22卷第14期中国矫形外科杂志Vol.22，No.142014年7月OrthopedicJournalofChinaJul．2014表3隐性失血是否肥胖间比较(x珋±s，ml)分组例数隐性失血量P值肥胖25763±590．36非肥胖47754±62表4隐性失血有无心脑内科疾病间比较(x珋±s，ml)分组例数隐性失血量P值有心脑内科疾病43789±720．034无心脑内科疾病29731±583讨论3.1隐性失血的原因及发生机制隐性失血为术中及术后出血总量减去所见的出血量，包括术中出血量及术后引流量。PFNA术中的失血量较少，理论上不应存在大量的失血，但是术后许多患者出现血红蛋白的显著下降，这可能与隐性失血有关。隐性失血的原因可能有:(1)骨折创伤本身及手术操作的刺激导致内环境的改变，引起术后机体免疫系统功能状态改变;(2)抗凝药物的使用，增加术中和术后的出血。一项回顾性研究发现2003～2007年，随着对抗凝的逐渐重视，术后深静脉栓塞的发病率没有变化，而术后血肿、出血的发生率从1.4%增加到9.6%，术后更保守的预防静脉栓塞的方法也可能导致术后出血的增加［3］;(3)其他途径失血，包括反复抽血化验，但最常见的为应激性溃疡导致消化道出血。隐性失血的机制可能主要有:(1)血液渗透进入组织间隙，成为不参与有效循环的第3间隙液体。Erski