_人工全髋关节置换术隐性失血量的估算及原因分析pdf

DOI:10.14172/j.cnki.issn1671-4008.2012.06.037·490·实用医药杂志2012年06月第29卷第06期PracJMed＆Pharm．Vol29,2012－06No．06临床研究·论著·人工全髋关节置换术隐性失血量的估算及原因分析高玉镭，王东辰，李佩佳，田敏，罗永忠[摘要]目的探讨人工全髋关节置换术（totalhipandtotalkneearthroplasty，THA）隐性失血的发生机制及其危险因素作用关系。方法从笔者所在医院2008-03～2010-01收治患者中抽取80例单侧THA，通过Gross方程计算出隐性失血量。记录不同年龄（≤70周岁），有无内科疾病（高血压病、糖尿病、冠心病），性别，不同疾病之间，肥胖（BMI30kg/m2）等情况下THA围手术期隐性失血量，分析讨论围手术期隐性失血的发生机制和危险因素。结果围手术期的实际失血总量平均为1320ml，隐性失血为436ml，占33%。年龄、有无内科疾病、性别在隐性失血的量方面有统计学差异，而不同疾病之间、肥胖则在隐性失血的量方面无统计学差异。结论高龄患者、有内科疾病症者、男性等情况下隐性失血增多，对这些情况围手术期更应提高认识，及时补充异体血。[关键词]人工关节置换；隐性失血量；影响因素[中图分类号]R687.4[文献标识码]ACalculationandcauseanalysisofhiddenbloodlossintotalhiparthroplastyGAOYu-lei,WANGDong-chen,LIPei-jia,etal.OrthopaedicCenter,the88thHospitalofPLA,Taian,Shandong271000,China[Abstract]ObjectiveToexploretheincidencemechanism,riskfactorsandvolumecalculationofhiddenbloodlossinTHA(totalhiparthroplasty).MethodThe80casesofunilateralTHAtreatedinauthor'shospitalfromMarch2008toJanuary2010wereinvolvedinthisstudy.ThevolumeofhiddebloodlosswascalculatedbytheGrossequation.Perioperativehiddenbloodlosswasstudiedaccordingtoages,preexistingdiseases(hypertension,diabetesandcoronaryheartdisease),gender,tourniquettime,differentdiseasesandobesity.Andtheincidencemechanismofhiddenbloodlossanditsriskfactorswereexplored.ResultsThemeantotalperioperativebloodlosswas1320ml.Hiddenbloodlosswas436ml,accountingfor33%.Thehiddenbloodlosshadstatisticallysignificantdifferenceatdifferentages,preexistingdiseasesandgender,whilethedifferencedidnothavestatisticalsignificanceatdifferentdiseasesandobesity.ConclusionMorehiddenbloodlossisfoundinelderlypatients,patientswithexistingdiseasesandmalepatients.Inabovecasesallogeneicbloodtransfusionshouldbetimelytaken.[Keywords]Arthroplastyl;Hiddenbloodloss;Factors据笔者观察，行人工全髋关节置换术（totalhipandtotalkneearthroplasty，THA）患者术后血红蛋白的下降水平常与预期的结果相差很远，表明髋关节置换手术不但存在显性失血，还存在大量的隐性失血。本文对88医院2008-03～2010-01所有患者中抽取的80例单侧THA进行回顾性分析，计算隐性失血量，分析讨论人工全髋关节置换术隐性失血的发生机制及其危险因素作用关系。1资料与方法1.1研究对象从88医院抽取的80例单侧THA患者中，股骨头坏死并发骨性关节炎55例，类风湿性关节炎25例；男48例，女32例；年龄33～80岁，平均68岁。纳入标准：初次置换，选择术后24h补液总量不超过2000ml能维持正常血压者。排除标[作者单位]271000山东泰安，88医院骨科（高玉镭，王东辰，李佩佳，田敏，罗永忠）准：术前血红蛋白水平低于80g/L；合并糖尿病者经治疗后血糖高于10mmol/L；感染；凝血功能障碍；术中或术后因各种原因短期内丢失血液过多者（1000ml）；术后生命体征不稳，并发全身系统疾病者。1.2手术方法所有80例均为初次置换，采用硬膜外麻醉方式，手术由同一主刀医师完成。应用生物型假体，术后采用贝朗负压引流瓶，整个系统是封闭式无菌系统，引流血不回输。1.3主要监测指标1.3.1术中出血量包括吸引器瓶中的液体减去术中使用的冲洗液，再加上纱布、手术敷料称量的增加净重。1.3.2术后引流量术后的可见失血主要是所记录的切口引流液，敷料上一般渗出较少，可忽略不计。实用医药杂志2012年06月第29卷第06期PracJMed＆Pharm．Vol29,2012－06No．06·491·1.3.3红细胞压积所有患者术前均进行血常规1.5统计学分析SPSS13.0统计学软件，采用配对检查，记录红细胞压积。术后2～3d血管内外的液体移动停止，血流动力学趋于稳定，于术后第1、3天复查血常规并记录红细胞压积（Hct）。1.3.4身高、体重及体重指数患者术前的身高h（m）及体重m（kg），并据此推算出体重指数BMI=体重kg/身高m2。1.4隐性失血的计算Gross在1983年首次提出使用围手术期平均红细胞压积计算循环血量的线性方程，术后可通过红细胞压积的变化差值来计算出红细胞容量的改变。公式一：总血红细胞丢失量（totalredbloodcellvolumeloss）=术前血容量（patientbloodvolume，PBV）×（术前Hct-术后Hct）。PBV可以通过Nadler等方法计算：公式二：PBV=k1×身高（m）3+k2×体重（kg）+k3。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。如果患者输入了库存血，红细胞压积会较没有输血的时候升高，此时通过红细胞压积计算失血量将低于实际情况。所以，公式三：围手术期实际失血量=隐性失血量+显性失血量=根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量+输血量。假如患者进行了输血，一个单位的浓缩红细胞等于200ml的标准红细胞容量。术后切口的引流液及回输的血液测量后也应当通过围手术期平均Hct转换为红细胞容量。值得引起重视的是，患者接受了输血也就意味着有新的红细胞进入血液循环，Hct也随之发生变化。因此，在计算围手术期平均Hct时，应包括输血后的Hct。计算出的结果是隐性失血的红细胞容量，通过围手术期平均Hct，可以再将其转换为全血容量。公式四：理论失血总量=总血红细胞丢失量/围手术期平均Hct（图1）。t检验，对不同分组患者的隐性失血量进行统计学分析，P0.05有显著性差异。2结果THA实际失血总量为600～2200ml，平均1320ml，隐性失血为436ml，占总量33%。年龄、有无内科疾病、性别在人工全髋关节置换术隐性失血的量方面有统计学差异，而不同疾病之间、是否肥胖在人工全髋关节置换术隐性失血的量方面无统计学差异（表1）。从表1可以看出，THA除了显性失血外，还有大量隐性失血存在。表1不同患者的隐性失血量（x±s，ml）分组例数隐性失血量≤70周岁51429±31△70周岁29488±39有内科疾病者32417±31*无内科疾病者48448±39男性48449±39#女性32439±31股骨头坏死并发骨性关节炎55438±32☆类风湿性关节炎25447±40肥胖39425±33▲非肥胖41449±37与70岁组比，△P=0.025；与无内科疾病组比，*P=0.035；与女性组比，#P=0.041；与类风湿性关节炎组比，☆P=0.19；与非肥胖组比，▲P=0.433讨论3.1隐性失血的原因及发生机制隐性失血的定义为手术中及术后出血总量，减去所见的出血量，包括术中出血量及术后引流量。换言之，隐性失血是指围手术期外渗在组织间隙中和积留在关节腔内的血液，以及由于溶血作用引起的血红蛋白的丢失。笔者发现，有些手术术中的失血量较少，理论上不应存在大量的失血，使得输注异体血的可能性大大降低[1，2]，但是术后许多患者仍出现血红蛋白的显著下降，输注600～1200ml的红细胞仍不能改善，这可能与隐性失血有关。在临床工作中出现临床症状是贫血发生率的1/5左右。本文中患者隐性失血量分别占全部失血总量的33%，而仅显性失血不会使血红蛋白下降如此明显，大量隐性失血似乎可以解释这一点。有许多学者报道其发生机制，具体有以下几点：①溶血：Sehat等认为隐性失血主要由溶血和组织外渗血组成，前者约1/3，后者约2/3；Faris等研究表明回输未经洗涤的红细胞，在过滤过程中会发生溶血，平均每回输1.3L自体血，血红蛋白水平只能提高50g/L，这虽然与蛋白血尿关系不大，但可降低回输血的效率；②血液渗透到组织间液以及积图1红细胞隐性丢失总量计算详图·492·实用医药杂志2012年06月第29卷第06期PracJMed＆Pharm．Vol29,2012－06No．06留在关节腔中：Rosencher等[3]的研究认为出血量由显性失血和隐性失血组成，前者包括术中出血量和术后引流量，后者主要为肌肉和假体周围形成的血肿；Erskine等认为围手术期血液一部分进入组织间隙，一部分积留在关节腔内，从而造成隐性失血，这些血液不参与体循环，造成血红蛋白水平进一步下降，关节腔内可以存留血量约500ml；McManus等通过放射性同位素标记红细胞发现，术后大量被标记的红细胞进入组织间隙，并不参与体循环，进一步降低了血红蛋白水平；本文患者THA术后常规使用负压引流装置，血液不被引流而大量进入的组织间隙或滞留在关节腔内的具体的量需进一步研究探讨；③红细胞在手术创伤中的损伤：手术中、术后较高的负压吸引力以及创伤应激反应等因素都是导致围手术期红细胞损伤的重要因素，王友华等[4]发现，高龄患者人工关节置换术后出现红细胞脂质过氧化增强，这些因素如手术创伤、应激和麻醉等都可能致过氧化损伤红细胞，从而降低了红细胞变形能力；④手术方面：包括软组织分离显露、髓腔开放和扩髓、术中截骨、术中止血不彻底等；⑤药物影响：主要是抗凝药物的使用，增加了术中和术后的出血量；⑥其它途径的失血：最常见的为应激性溃疡导致消化道出血。3.2各影响因素对隐性失血的影响3.2.1年龄对隐性失血的影响需要关节置换者多为高龄，本身代偿能力低，纠正贫血的能力差，机体大量失血后血容量减低，有效调节毛细血管床张力的能力差，不能促使组织间隙的体液及时进入血管补充循环血量，且老年人由于红骨髓数量减少，隐性失血对老年患者的影响很大。本文结果表明高龄与非高龄患者组在THA围手术期失血量和隐性失血量均存在统计学差别，表明高龄患者更应该重视及补充血容量，纠正贫血。陈良龙等[2]认为70岁以上的老年人血管硬化，发生玻璃样变，血管弹性减低，软组织松弛，细胞