_泌尿系结石

尿石症银川市三医院泌尿外科尹学明主治医师泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因概述有史以来折磨人类最久的疾病之一最常见的泌尿科疾病之一，男女比约3：1人们对于该病治疗方法的进展远超越对于病因的了解90%尿路结石不再采用传统的开放手术发病有地区性，南多于北发病情况性别差异：男多于女（3:1）地区性：南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率：高概况形成机制未完全阐明，有多种学说多数结石无十分理想的预防方法近年来，肾、输尿管上尿路结石发病率明显提高如果没有随访及医学干预，尿石症5年内的复发率高达50%流行病学及病因学尿石症又被称为尿路结石（urolithiasis），是肾结石(renalcalculi)、输尿管结石(ureteralcalculi)、膀胱结石(vesicalcalculi)和尿道结石(urethralcalculi)的总称。目前90%左右的尿路结石可不再采用开放手术治疗。尿路结石的人群分布与性别、年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食成分和结构、水分摄入，以及遗传性、代谢性疾病等有关。“结石”是怎么样形成的呢?多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多，中国科学院肾病检测研究所认为维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。冬季天气寒冷，人的尿量增多，已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动，此时引起肾绞痛症状。所以，肾结石常为“夏季形成冬季发病”。病因自然环境山区、沙漠热带和亚热带地区发病高饮食结构水分摄入不足可致尿液浓缩，大量食用动物蛋白、蔗糖和过量摄入钙、钠均可以促进结石形成结石形成主要原因就是饮食它是由饮食中可形成结石的有关成分摄入过多引起的。再细一点解释是：1草酸积存过多2嘌呤代谢失常3脂肪摄取太多4糖分摄入增高5蛋白质过量流行病学性别、年龄男：女3：1上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男：女3.7-5.3:1好发于25-40岁,20岁前少儿童多发生于2-6岁,与感染、畸形、营养不良有关流行病学种族有色人种比白人少职业飞行员、海员、外科医生、高温作业者发病高代谢异常原发性高草酸尿症是一种严重的遗传性疾病，尿中排出大量草酸，极易形成结石。肠道吸收钙异常增多、肾小管对钙的重吸收功能受损、甲状旁腺功能亢进等均可导致高钙尿症，形成草酸钙结石。胱氨酸尿症的大部分病人会出现胱氨酸结石常见引起尿石的代谢异常高钙尿症（甲旁亢、特发性）高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症机制：高浓度化学成分→肾小管损伤→尿液基质增多→盐类析出→结石形成尿路感染主要成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，最常见的致病菌是大肠杆菌细菌分解尿液中的尿素→氨→尿液碱化→磷酸盐和尿酸铵过饱和析出→沉淀细菌、感染产物、坏死组织→结石核心尿路梗阻使尿液在局部产生涡流现象，促使成石物质发生沉淀。常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生先天性畸形：多囊肾、髓质海绵肾异物医源性置人泌尿道内的各种导管药物长期服用皮质类固醇和过量服用维生素D、鱼肝油均可以造成高钙尿。大量服用维生素C可能诱发草酸钙结石形成。某些疾病多发性骨髓瘤、痛风草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石磷酸镁胺结石胱氨酸结石黄嘌呤结石结石的种类尿路结石由晶体和基质组成。晶体成分:草酸钙,磷酸钙,尿酸,磷酸铵镁,胱氨酸约90％的结石含有钙质基质:类似尿黏蛋白的物质在上尿路(肾和输尿管)结石中，以草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙混合性结石最多见下尿路(膀胱和尿道)结石中，以磷酸铵镁和尿酸铵结石多见。尿结石晶体成分影响尿石形成的三大根本性因素尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中抑制晶体形成物质不足核基质的存在尿石成分及其性质成分质地表面色泽原因透光否草酸钙硬粗糙、不规则棕褐色基因不透光磷酸钙磷酸镁铵易碎粗糙、不规则鹿角状结石黄色、灰白、棕色梗阻感染X片上分层尿酸硬光滑、不规则黄、棕红痛风透光胱氨酸韧光滑蜡样外观黄棕淡黄遗传半透光病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变尿石症上尿路下尿路上尿路结石临床表现肾和输尿管结石（renal&ureteralcalculi）又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾绞痛。血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。损伤粘膜恶心呕吐膀胱刺激征并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，致肾积水、致无尿，出现尿毒症。疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关）无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤结石引起上尿路完全梗阻↓无尿↓急性肾功能衰竭诊断病史与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。影像学检查B超：结石显示为特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等。X线检查：目的是确定结石的存在，特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行肾盂造影④平扫CT。疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。放射性核素肾显像内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。肾结石二维B型超声影像图肾脏铸形结石右输尿管下段阴性结石IVP静脉肾盂造影逆行肾盂造影肾结石肾结石肾结石输尿管结石输尿管结石二维B型超声影像图上尿路结石与常见急腹症的鉴别病名病史腹痛部位腹痛性质腹部体征特点肾或输尿管结石突然发病，反复发作可有尿中排石史腰或下腹部陈发性绞痛，向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，X线平片及尿路造影可见阳性结石影胆石症或胆道感染发病急，多有类似发作史，进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下持续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放散莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数升高，B超可见胆囊内结石急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部持续性疼痛，逐渐加重右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧张体温轻度升高，白细胞计数升高胃十二指肠溃疡急性穿孔突然发病，过去有溃疡病史开始在上腹部，很快波及全腹持续性刀割样疼上腹部板样强直，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界消失。X线腹部透视可见隔下游离气体急性胰腺炎突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持续性剧痛，向腰背部放散上腹压痛，可有腹肌紧张血尿淀粉酶值升高，白细胞总数增高治疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度治疗一般如结石0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。病因治疗药物治疗根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案。方法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量﹥2000ml以上强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时pH值：6.5；治疗时pH值：7～7.5）氯化铵→酸花尿液→防止感染性结石肾绞痛治疗：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇感染石控制感染限制磷酸摄入氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收胱氨酸结石碱化尿液至pH﹥7.8D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸预防：captopril卡托普利药物治疗尿酸结石因是体内嘌呤代谢紊乱的产物，碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调节有治疗作用，效果较好。胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使pH7.8摄入大量液体。α-巯丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利（captopril）有预防胱氨酸结石形成的作用。感染性结石需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用黄体酮等，有时还需输液。体外冲击波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。适应症：肾、输尿管上段2.5cm的结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90%左右。体外冲击波碎石碎石原理图体外碎石疗效结石体外碎石前体外碎石后1.无创碎石，患者易接受2.简便,不影响工作和生活体外冲击波碎石ESWL优点1.碎石后血尿、肾功能受损、肾萎缩、输尿管狭窄等可能。2.部分坚硬结石不能粉碎.3.巨大结石碎石后不易排出。4.对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。体外冲击波碎石ESWL缺点经皮肾镜取石或碎石术（percutaneousnephrostolithotomy,PCNL）经皮肾镜取石或碎石术（percutaneousnephrostolithotomy,PCNL）经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。适用于2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。经皮肾镜微创取石术又称为“打洞取石”是通过经皮肾镜在在腰背部开一个1厘米的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声弹道碎石机或钬激光击碎结石并取石。适应证2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石经皮肾镜碎石PCNL经皮肾镜碎石PCNL经皮肾镜——超声弹道1.创伤小2.直视操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同时进行4.可一次性处理较大结石,也可分期手术5.疗效确切、术后恢复快。经皮肾镜PCNL优点需要全麻，风险性高，有一定的并发症：1.感染经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%[1]。2.出血８３％术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%～3％［2］，其中0.71—3%，严重者危及生命或肾切除。3.肾盂穿孔一般认为肾盂穿孔的发生率2%4.肾脏损伤等经皮肾镜PCNL缺点输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy）适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。输尿管硬镜1950Hopkins、Storz光镜发展纤维光学冷光源发展半硬式输尿管镜输尿管软镜Gyrus-ACMI电子输尿管软镜镜(8.7F)数字图像，自动对焦，视野80度，图像放大150%。具有弯曲功能的软镜经尿道逆行至肾脏碎石微创有效输尿管镜输尿管硬镜手术介绍右侧输尿管开口右侧输尿管结石１．操作方便２．避免开刀痛苦３．损伤小，恢复快４．住院时间短，用药少输尿管硬镜优点1.前端无法弯曲，操作有局限性2.无法治疗肾盂、肾