[诊断学]肝脏病常用实验室检测

1第六章肝脏病常用实验室检测2目的要求（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白的参考值及临床意义。（二）掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿胆原检查的临床意义。（三）熟悉血清转氨酶、磷性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。（四）熟悉肝功能试验的选用原则。3内容蛋白质代谢功能检查*脂类代谢功能检查*胆红素代谢功能检查*血清酶学检查*4第一节肝脏病常用的实验室检测项目肝功能试验（liverfunctiontest），是为发现肝脏损伤、了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。在肝脏有病变时，肝脏的生理功能会出现不同程度的障碍，所以，可通过肝功能检查来了解其功能情况.有些检查是与肝脏的病理变化有关。如肝癌标志物及肝炎病毒血清标志物的检测。这些检查虽然和肝脏的正常生理功能无关，但它们也是诊断肝病的重要诊断依据。5肝功能检查及分析结果时应注意肝功能检查缺乏特异性肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力6肝脏的基本功能(Functionsoftheliver)MetabolismsynthesizeBiotransformationExcretion7物质代谢（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等核酸、维生素代谢，金属离子代谢。生物转化作用（非营养物质）内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等）排泄功能胆色素、胆汁酸代谢合成功能凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除氧化、还原、水解、结合89一蛋白质代谢功能检测肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；γ球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加10因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。11包括：血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清蛋白电泳凝血功能检查血氨测定121）血清总蛋白（STP，serumtotalprotein）是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和G，各占60%和40%2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质由肝脏合成，其半衰期19-21天。（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白A/G比值测定133）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(STP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。14血清总蛋白及白蛋白含量：与性别无关与年龄有关：新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L。血清白蛋白占总蛋白量至少达60%球蛋白不超过40%。15[参考值范围]正常成人血清：总蛋白60-80g／L白蛋白40-55g／L球蛋白20-30g／LA／G为1.5-2.5:116【临床意义】STP、Ａ、及Ａ/G用于检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。1.血清总蛋白及白蛋白增高主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，如各种原因导致的血液浓缩：严重脱水休克饮水量不足17①肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白60g/L或白蛋白25g／L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸，腹水。2．总蛋白及白蛋白降低18②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严重烧伤．急性大失血等。④消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤等。⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。较少见有先天性低白蛋白血症。193．血清总蛋白及球蛋白增高当血清总蛋白80g/L或球蛋白35g/L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中以γ－球蛋白增高为主20常见原因有：慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病：如系统性红斑性狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等；慢性感染：如结核病、疟疾等。214．血清球蛋白降低生理性减少3岁以下婴幼儿免疫功能抑制长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。先天性低γ－球蛋白血症225.A/G倒置白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置见于严重肝功能损伤及M球蛋白血症，如：慢性肝炎肝硬化原发性肝癌多发性骨髓瘤原发性巨球蛋白血症23STP和A/G比值测定临床意义急性肝脏损害:A正常，G轻度增加，A/G正常，TP正常慢性肝脏损害:A↓G↑，STP↓，A/G↓或倒置24（二）血清蛋白电泳【原理】在碱性环境中,血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。25正常血清蛋白电泳图26【参考值】(醋酸纤维膜电泳法）27肝受损时，Α、α1-G、α2-G、β-G均自身抗原刺激淋巴系统γ-G1）肝炎急性（轻症）无变化加重时Α、α1-G、α2-G、β-G均γ-G【临床意义】282）肝硬化Α、α1-G、α2-G、β-G均γ-G3）肝癌Αα1-G、α2-G、γ-G偶见甲胎蛋白带出现294）肾病综合症：A↓↓，α1尤其α2↑↑，γ可↓。5）MM：β尤其γ↑↑30几种常见病理的电泳图型31血清蛋白电泳正常人图谱32多发性骨髓瘤电泳图谱33急性感染NN慢性感染N风湿热NN—NSLEN—N糖尿病NNN营养不良NNN各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化疾病Aα1α2βγ34急性肾炎NN肾病综合征N急性肝炎NNN慢性肝炎NN肝硬化NN阻塞性黄疸NNNN多发性骨髓瘤NN—M蛋白疾病Aα1α2βγ3536（四）血浆凝血因子测定除组织因子及内皮细胞合成vW因子外，凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5-6小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。37在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有：1.凝血酶原时间(PT)测定它反映血浆因子Ⅱ、V、Ⅶ、X含量，PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、X是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为DIC。2．凝血时间（CT）延长见于严重的肝损伤凝血酶原、因子V、X明显减少。383.活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长严重肝病时，因子IX、X、XI、XII合成减少，APTT延长。VitK缺乏时，因子IX、X不能激活，APTT延长。39（五）血氨测定肠道内未被消化的蛋白质、以及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌的作用生成的氨吸收入血，经门静脉进入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环形成尿素，经肾脏排出体外。在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如80%以上肝组织破坏，氨不能被解毒，在中枢神经积聚，引起肝性脑病。40转变为氨基酸上的氨基肾脏肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高肝鸟氨酸循环（尿素）与H+形成NH4+解毒途径41[参考值范围]18—72μmol／L[临床意义]1．升高：①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；②病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。2．降低：低蛋白饮食、贫血。42二、脂类代功能检查血清脂质包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等；血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。43血清总胆固醇测定血清总胆固醇（totalcholesterol,TC）是胆固醇酯和游离胆固醇的总称。仅有10%～20%是直接从食物中摄取其他主要由肝脏和肾上腺等合成。胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。为动脉粥样硬化的独立的危险因素。44血清胆固醇（CHO）水平与性别、年龄、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动及吸烟等有关。45血清胆固醇和胆固醇脂测定内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成。在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。当肝细胞受损时，胆固醇及LCAT合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。46总胆固醇2.9～6.0mmol/L胆固醇酯2.34～3.38mmol/L胆固醇酯：游离胆固醇=3：1[参考值范围]471.肝细胞受损时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇减少；在肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝脏合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。[临床意义]48TC异常的临床意义增高家族性高胆固醇血症甲状腺功能减低糖尿病阻塞性黄疸肾病综合征吸烟、饮酒长期高脂饮食药物：糖皮质激素、ASP、口服避孕药等降低严重肝病：肝硬化、急性肝坏死甲状腺功能亢进贫血营养不良药物：雌激素、甲状腺激素49胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核—吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。非结合胆红素与白蛋白结合运至肝脏内生成结合胆红素，前者不溶于水，不能被肾小球滤过，后者溶于水，能通过肾小球滤出随尿排出。三、胆红素代谢检查50正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血。当肝细胞损伤、胆管阻塞或胆管破裂时结合胆红素可进入血液。当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运和/或结合缺陷及排泄障碍、胆道阻塞均可引起胆红素代谢障碍。51（一）血清总胆红素（STB）测定（二）血清结合胆红素（CB）与非结合胆红素（UCB）测定（三）尿内胆红素检查（四）尿内尿胆原检查52(一)血清总胆红素测定[参考值范围]新生儿0~1天34~103μmol／L1~2天103~171μmol／L3~5天68~137μmol／L成人3.4～17.1μmol／L531.判断有无黄疸、黄疸程度隐性黄疸或亚临床黄疸STB17.1μmol/L，＜34.2μmol/L轻度黄疸34.2～171μmol/L中度黄疸171～342μmol/L重度黄疸342μmol/L[临床意义]542.根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸＜85.5μmol/L肝细胞性黄疸17.1～171μmol/L不完全性梗阻性黄疸171～265μmol/L完全性梗阻性342μmol/L553.根据胆红素增高成分判断黄疸类型STB增高伴（UCB）明显增高---溶血性黄疸STB增高伴（CB）明显增高---胆汁淤积性黄疸三者均增高----肝细胞性黄疸。56(二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定[参考值范围]结合胆红素（CB）0～6.8μmol/L，非结合胆红素（UCB）1.7～10.2μmol/L57[临床意义]根