β受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识

1β受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识β阻滞剂在冠心病的应用冠心病可分为稳定性冠心病和ACS两大类推荐型。前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性MI；后者包括ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，以及不稳定性心绞痛。一、机制β阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。一是通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。二是可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。三是长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。二、慢性稳定性冠心病（一）循证医学证据临床研究表明，β阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件。不同的β阻滞剂在临床疗效上无显著差别。β阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿。β阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用。β阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室传导阻滞的风险。β阻滞剂对稳定性冠心病患者预后的影响，目前尚无大型临床研究的证据。β阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明，β阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了β阻滞剂对无MI史或高血压的稳定性心绞痛患者的有益作用，因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是心脏性猝死和MI的作用，既往无MI情况下也是如此。（二）临床应用1．适应证：β阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防MI和改善生存率，不论既往有无MI病史（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）。慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有MI或左心室功能低下患者应首选β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平A）。2.种类和剂量：临床首选β1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。非β1受体选择性者不良反应多均基本不用。2β阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量：比索洛尔10mg每日1次，美托洛尔平片50～100mg每日2次或美托洛尔缓释片200mg每日1次，阿替洛尔25～50mg每日2次。原则上使静息心率降至理想水平（55～60次/min）为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整。3.注意事项：需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。三、ST段抬高的MI（一）循证医学证据1.急性期：早期的两项大样本临床试验（ISIS-1和MIAMI），以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如TIMI-Ⅱ、美国国家MI注册登记2、GUSTO-I、PAMI和CADILLAC等均证实，β阻滞剂口服或静脉给予可降低AMI急性期病死率，改善长期预后。晚近颁布的COMMIT/CCS-2试验是迄今β阻滞剂应用于AMI领域规模最大的临床研究，共有1250家医院，纳入45825例患者。中国的一些医院也参与了此项国际多中心，安慰剂对照的随机研究。中度HF（KillipⅡ或Ⅲ级）未作为禁忌证。治疗组首剂静脉给予美托洛尔5mg，如收缩压＞90mmHg且心率＞50次/min，同样剂量可给予第2次和第3次。末次静注后15min，口服美托洛尔缓释片50mg，并在随后24h内每6h给药1次，尔后每日应用200mg，共4周。结果主要终点事件（死亡、再梗死或心脏骤停）美托洛尔组和安慰剂组并无差异；静脉应用美托洛尔虽减少了各类再梗死，降低了致死性心律失常和心室颤动的危险，但增加了心原性休克的危险。这一结果表明，AMI患者应用静脉注射的β阻滞剂必须严格掌握适应证，即必须排除有禁忌证包括可能发生心原性休克的患者，并采用适当的给药剂量和速度，才能使患者获益，又确保安全。2.MI后的二级预防：一些长期的临床试验对3.5万例以上的MI后存活患者随访表明，β阻滞剂可降低心原性死亡、心脏性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达20%～25%。与安慰剂相比，普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些β阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果。对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用β阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。β阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡，减少再梗死0.9次。在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，β阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、LVEF、心率、肾功能以及冠状动脉血运重建术等无关。3还有证据显示，β阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险，即使在伴2型糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、P-R间期达0.24s以及中度心室功能障碍患者中也是如此。（二）临床应用1.适应证：ST段抬高AMI急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类推荐，证据水平A）。静脉应用β阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（I类推荐，证据水平Ｂ）。所有的患者急性期后仍应长期口服β阻滞剂（I类推荐，证据水平A）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用β阻滞剂进行二级预防（I类推荐，证据水平C）。2．应用方法：（1）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用：美托洛尔平片25～50mg每日2次，或缓释片50～100mg每日1次；比索洛尔5～10mg每日1次；阿替洛尔25～50mg每日2次；普萘洛尔10～80mg每日2～3次。（2）静脉给药：美托洛尔首剂2.5mg缓慢静注（5～10min），如需要，30min后可重复1次。其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（5～10min），必要时以0.025～0.15mg•kg-1•min-1维持；拉贝洛尔5～10mg静注（3～5min），必要时以1～3mg/min维持。静脉给药后均应口服β阻滞剂维持。3．注意事项：2007年美国ACC/AHA主要根据COMMIT/CCS-2研究的结果，对此前颁布的ST段抬高的MI指南作了修改，首先强调了应用β阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用β阻滞剂。β阻滞剂的禁忌证为：有HF临床表现（如Killip≥Ⅱ级）、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心原性休克风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压110mmHg、心率＞110次/min等），以及二、三度房室传导阻滞。对于伴严重的COPD或哮喘、基础心率60次/min的患者，β阻滞剂亦须慎用。ST段抬高的MI应用β阻滞剂对患者有益，也有风险，但显然利大于弊。应用的基本原则是：既积极又慎重。积极指的是无禁忌证的患者均可应用；慎重所指一是主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；二是应用前必须评估是否有上述禁忌证，β阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从严掌握适应证和禁忌证。四、非ST段抬高的ACS1．循证医学证据：非ST段抬高的ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高的MI。早期的荟萃分析表明，β阻滞剂可将进展为MI的风险降低13%，另一项早期的回顾性研究显示非Q波MI患者接受β阻滞剂死亡风险较低。Ellis等汇总了5项在经皮冠状动脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据，包括2894例ACS患者。结果发现，β阻滞剂可以降低30、60日，以及6个月的死亡率。4另外，COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的MI，故其结果在某种程度上也适用。2．临床应用：非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，β阻滞剂应及早口服应用（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）；急性期后所有患者均应给予β阻滞剂长期治疗作为二级预防（Ⅰ类推荐，证据水平A）。急性期一般不静脉应用β阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用β阻滞剂（Ⅱa类推荐，证据水平Ｂ）。β阻滞剂应用的方法和注意事项参见ST段抬高的MI。β阻滞剂在冠心病应用的要点1所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β阻滞剂；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用。首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至55～60次/min。2β阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片25～75mg每日2次，或缓释片50～150mg每日1次；比索洛尔5～10mg每日1次；阿替洛尔12.5～50mg每日2次；普萘洛尔20～80mg每日2～3次。3ST段抬高的MI急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用β阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。4ST段抬高的MI急性期β阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（5～10min），必要时30min后可重复1次。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。5非ST段抬高的ACS应用β阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。6所有的冠心病患者均应长期应用β阻滞剂作为二级预防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β阻滞剂，以改善预后。7注意事项：应用β阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：（1）有HF临床表现（如Killip≥Ⅱ级）。（2）伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。（3）伴心原性休克较高风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压110mmHg、心率＞110次/min等），以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者不得应用β阻滞剂尤其不得静脉应用β阻滞剂。β阻滞剂在心律失常的应用β阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。其应用指征作为Ⅰ类推荐的有：部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快5速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型长QT综合征等。一窦性心动过速窦性心动过速的处理首先应针对造成这一状况的原因。因窦性心动过速产生临床症状的，尤其伴焦虑者，可以适当给予β阻滞剂，而MI后、HF、甲状腺功能亢进和β受体功能亢进状态更是β阻滞剂的适应证（Ⅰ类推荐，证据水平C）。对于嗜铬细胞瘤造成的心动过速，β阻滞剂需要与α受体阻滞剂联合应用，否则可能由于α受体过度激活造成高血压急症。二、室上性快速心律失常β阻滞剂能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房性心动过速并防止其复发，后者大多见于交感张力增加的情况如外科手术后（Ⅰ类推荐，证据水平C）。多源性房性心动过速多由于严重的COPD，此种状况β阻滞剂不但无效而且属禁忌。房室结折返性心动过速对静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好，可以使心率下降，使心律转复为窦性，或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易（Ⅰ类推荐，证据水平C）。β阻滞剂也可用于预防室上性心动过速复发，预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速。口服普萘洛尔、阿替洛尔或索他洛尔长期预防阵发性室上性心动过速有效（Ⅰ类推荐，证据水平C）。β阻滞剂也可用于局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗（Ⅱa类推荐，证据水平C）。三、预激综合征心动过速β阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者（即显性预激综合征）的快速心室反应，导致血压下降，甚至发生心室颤动，因此这类患者禁用β阻滞剂。β阻滞剂也不能用于病态窦房结综合征或慢快综合征和窦性停搏可能发生晕厥的患者。四、心房扑动和心房颤动虽然β阻滞剂不能转复心房扑动，但是它能有效减慢心房扑动患者的心室率，因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指征（Ⅰ类推荐，证据水平C）。对于β阻滞剂