搜索
1第二十章肺部疾病病人的护理第一节解剖生理概要【解剖】【生理概要】第二节肺大疱…………学习目标知识要求：1.掌握：（1）支气管扩张病人的临床表现和护理。（2）肺癌病人的临床表现和护理。2.熟悉：（1）肺癌的治疗原则。（2）肺结核手术的治疗和护理。（3）肺大疱病人的治疗和护理3.了解：（1）肺结核的病理生理。（2）肺癌的病因和病理生理。技能要求：（此部分无技能要求的章可不写）1.能连接胸膜腔引流的装置。2.能为肺部疾病手术后的病人提供出院指导。3.能为肺癌手术病人实施整体护理。2第三节肺部感染性疾病外科治疗一、支气管扩张【病因】【病理生理】【临床表现】【辅助检查】【治疗原则】【护理评估】【护理问题】【护理措施】【护理评价】二、肺结核…………第四节肺癌肺癌（lungcancer）是指源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，故又称原发性支气管癌（primarybronchopulmonarycarcinoma）。近50年来，全世界肺癌的发病率明显上升。在发达国家和我国大城市，肺癌居男性肿瘤发病率的首位。肺癌的发病年龄大多在40岁以上，男性居多，但近年来，女性案例引导男，55岁，胸闷、咳嗽、痰中带血、低热3月余。胸部X线示右肺门旁3.4cm×3.5cm块状阴影，同侧肺门淋巴结肿大，支气管纤维镜检查确诊为右侧中心型肺癌，该病人在全麻下行右全肺切除术加淋巴结清扫术。术后第一天，病人主诉疼痛、胸闷、咳嗽、痰液难以咳出。查体：病人呈痛苦面容，口唇发绀，T37.2℃，P98次／分钟，R32次/分钟，BP120／80mmHg，肺部可闻及痰鸣音。（1）该病人目前主要的护理问题是什么？（2）针对问题，如何进行护理？3肺癌的发病率也明显上升。【病因】肺癌的病因至今尚不完全明确，目前认为与吸烟、大气污染、职业接触（石棉、铬、镍、锡、砷、二氯甲醚、氡、煤烟焦油、电离辐射等）、基因变异(如P53、Ras，nm23-H等)、饮食因素、遗传易感性等因素有关。长期大量吸烟是肺癌的最重要的风险因素，吸烟量越大、时间越长、开始吸烟年龄越早，患肺癌的危险性越高。【病理生理与分类】肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。癌肿可以向支气管腔内或(和)邻近的肺组织浸润生长，并可通过淋巴、血行转移扩散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门，称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分，称为周围型肺癌。（一）病理组织学分类肺癌病理学分类采用的是2004年世界卫生组织(WHO)修订的病理分型标准，按细胞类型将肺癌分为9种：①鳞状细胞癌；②小细胞癌；③腺癌；④大细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥肉瘤样癌；⑦类癌；⑧唾液腺型癌；⑨未分类癌。1.鳞状细胞癌多见于男性，与吸烟关系密切。多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。鳞癌生长速度较为缓慢，病程较长，早期可引起支气管狭窄或阻塞性肺炎，晚期易发生变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。通常先经淋巴转移，血行转移较晚。2.腺癌多见于女性，多数起源于较小的支气管上皮，常为周围型肺癌。腺癌生长速度较慢，但有时在早期即发生血行转移，易转移至肝、脑、骨，累及胸膜可引起胸腔积液，淋巴转移则发生较晚。3.小细胞癌细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，又称为燕麦细胞癌。与吸烟关系密切。小细胞癌为神经内分泌起源，生长速度快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移。4.大细胞癌与吸烟有关，半数起源于大支气管，多为中心型肺癌。生长速度较快，分化程度低，恶性程度较高。部分肺癌病例通常同时存在不同类型的癌肿组织，如鳞癌与小细胞癌并存，腺癌与鳞癌混合等。（二）转移1.直接扩散癌肿沿支气管壁向支气管管腔内生长，可造成支气管管腔部分或全部阻塞；亦可考点提示：（正文必要处随机出现）长期大量吸烟是肺癌的最重要的风险因素。4直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶；癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。2.淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞癌在早期即可经淋巴转移，鳞癌也常经淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧，即交叉转移。3.血行转移小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。肺癌常见的远处转移部位是骨骼、脑、肝、肾上腺、肺等。【TNM分期】肺癌的TNM分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。WHO按照肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况对肺癌加以分期，为各国广泛采用（表20-1，表20-2)。5表20-12009年第7版肺癌国际分期中TNM的定义原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤不能评价；或通过痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏胸膜，镜下肿瘤未累及叶支气管以上，即未侵及主支气管T1a：肿瘤最大径≤2cm，T1b：肿瘤最大径2cm，≤3cmT2：肿瘤最大径3cm，≤7cm；或符合以下任何一点：累及主支气管，但距隆突≥2cm；侵及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2a：肿瘤最大径3cm，≤5cm，T2b：肿瘤最大径5cm，≤7cmT3：肿瘤最大径7cm；直接侵犯以下任何一个结构：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；肿瘤距隆突2cm，没有累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个卫星结节T4：无论大小，侵及以下任何一个结构者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧不同肺叶内孤立癌结节区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结不能评价N0：无区域淋巴结转移N1：同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2：同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结转移N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移远处转移（M）Mx：远处转移不能被判定M0：没有远处转移M1：有远处转移M1a：对侧肺叶出现的肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔积液、心包积液M1b：有远处器官转移6表20-22009年第7版肺癌国际分期标准分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1a,bN0M0ⅠBT2aN0M0Ⅱ期ⅡAT1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0ⅡBT2bN1M0T3N0M0Ⅲ期ⅢAT1,T2N2M0T3N1，N2M0T4N0，N1M0ⅢBT4N2M0任何TN2M0Ⅳ期任何T任何NM1a，M1b【临床表现】肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移等密切相关。1.早期多无明显症状，随着癌肿的进展，出现不同的症状。临床常见症状包括咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、发热、气促。其中最常见的症状为刺激性咳嗽，当癌肿继续长大引起支气管狭窄时，咳嗽加重。若继发肺部感染，可有脓性痰，痰量增多。血痰以中心型肺癌多见，多为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；癌肿侵犯大血管可引起大咯血，但较少见。2.晚期除发热、体重减轻、食欲减退、倦怠及乏力等全身症状外，当癌肿压迫或侵犯邻近器官时可出现下列症状和体征。①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑；③压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征，表现为上腔静脉回流受阻，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿；④侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，导致气促；⑤压迫肋间神经，疼痛可累及其神经分布区；⑥癌肿侵入纵隔、压迫食管，可引起吞咽困难；⑦肺上沟瘤，亦称Pancoast瘤，侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍等；若压迫颈交感神经则会引起7同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征(Homer征)。3.远处转移的症状和体征脑转移可引发头痛、恶心、呕吐、视觉障碍、性格改变、眩晕、颅内压增高、脑疝等；骨转移可引起局部疼痛；肝转移可导致肝区疼痛、肝大、食欲减退等。4.副癌综合征少数病人可出现非转移性全身症状，如杵状指(趾)、骨关节痛、骨膜增生等骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳房发育、多发性肌肉神经痛等，称为副癌综合征。手术切除癌肿后这些症状可消失。【辅助检查】1.影像学检查胸部X线检查是常用的筛查方法，可发现大部分肺内病灶。胸部CT检查可发现X线检查隐藏区的早期肺癌病变，还可评估肿瘤范围、肿瘤与临近器官关系、淋巴转移状况等。超声检查对于肺癌分期具有重要意义。2.痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可明确诊断。3.纤维支气管镜检查可观察气管和支气管中的病变，并可钳取或穿刺病变组织作病理学检查，亦可对病变进行准确定位。4.其他如胸腔镜、纵隔镜、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查，胸腔积液检查、肿瘤标记物检查等。【治疗原则】肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗等。小细胞肺癌适于手术治疗，非小细胞肺癌则以非手术治疗为主。1.手术治疗肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除加淋巴结清扫。根据病变的部位、大小或病人对手术的耐受性，又有局部切除和扩大切除。局部切除是指切除范围小于一个肺叶的手术方式，如肺段切除术。而扩大切除则是指需切除范围不仅局限于一个肺叶的手术方式，如双肺叶切除术、支气管袖状肺叶切除术等。2.放射治疗是肺癌局部治疗手段之一。在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射治疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。晚期或肿瘤复发病人姑息性放射治疗可减轻症状。3.化学治疗分化程度低的肺癌，尤其是小细胞癌对化学治疗特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。化学治疗亦可单独用于晚期肺癌病人以缓解症状，或与手术、放射治疗综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。4.靶向治疗针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗称为靶向治疗。它具有针对性强、对肿瘤具有较好的疗效且副作用小的特点。5.其他治疗中医中药治疗和免疫治疗。8【护理评估】（一）术前评估1.健康史（1）一般情况：询问病人年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟和被动吸烟史、吸烟的时间和数量等。（2）家族史：了解家庭中有无肺部疾患、肺癌或其他肿瘤。（3）既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史；有无传染病史，如肺结核等；有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、慢性支气管炎等。2.身体状况（1）主要症状与体征：评估病人有无咳嗽，是否为刺激性；有无咳痰，痰量及性状；有无痰中带血或咯血，咯血的量、次数；有无疼痛，疼痛的部位性质；有无呼吸困难、发绀、杵状指(趾)。（2）辅助检查：有无X线胸片、CT、各种内镜及其他有关手术耐受性检查等的异常发现。3.心理---社会状况了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑。了解病人家属对病人的关心程度、支持程度，家庭对手术的经济承受能力。（二）术后评估1.手术情况了解病人手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。2.康复情况评估病人生命体征是否平稳，呼吸状态如何，切口引流是否通畅，营养状况是否得以维持或改善等。评估病人术后有无出血、感染、肺不张、心律失常等并发症。知识链接（知识拓展）正文必要处随机出现电视胸腔镜手术在肺癌诊治中的应用电视辅助胸腔镜检查术(v记eo-assistedthoracicsurgery，VATS)简称胸腔镜，是一种安全可靠的肺癌诊断方法。VATS适用于：①肺部肿块，经纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检未能得到组织学诊断的病人；②纵隔镜不能完全描述的纵隔淋巴结；③不能耐受开胸手术的肺癌病人；④不明原因而高度怀疑胸膜受肿瘤侵犯的病人。VA梢的活检标本可供高质量的组织学分析，诊断准确率达92％—100％。自20世纪90年代始，VATS得到迅速发展，其应用已不局限于肺癌分期、纵隔淋巴结活检，亦适用于早期肺癌，尤其是I期肺癌的手术治疗。采用VATS可成功完成